收縮壓和舒張壓的時間變化速率與老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化的關系

黃珊 楊洋 孟慶雯 左琦

海南醫學院第一附屬醫院心血管內科（海口570102）

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是心腦血管疾病的病理基礎［1］。研究發現，大多數高血壓患者具有不同程度的CAS［2］。頸動脈竇、主動脈弓壓力反射在心血管反射的調節中起著重要的作用，主要體現在血壓變異性（blood pressure variability，BPV）方面［3］。近年來，BPV 的臨床意義越來越受到研究者的關注，控制BPV 已成為高血壓患者和動脈粥樣硬化患者血壓管理的關鍵方法［4］。在一定時期內，血壓變化越快，血管壁遭受的剪切應力越大，最初導致血管內皮功能障礙，進而發展為動脈粥樣硬化［5］。基于此，可以假設頸動脈病變的嚴重程度與血壓變化的時間速率（time rate，TR）相關，但是文獻中關于這方面的研究十分有限，尤其是血壓變化TR 與內皮功能之間的關系很少被評估。本研究旨在觀察原發性高血壓老年患者BPV 的收縮期TR（STR）和舒張期TR（DTR）與CAS 程度的關系，進一步探討BPV 增加對心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了155 例于2016年8月至2018年2月在本院住院治療的原發性高血壓患者，其中男86 例，女69 例，年齡60～87 歲，平均（68±9）歲。本研究經本院倫理委員會批準，并獲得所有受試者的書面知情同意書。原發性高血壓的診斷是基于文獻［6］中報道的標準，即在3 個不同時間內進行了3 次以上的人工血壓測量，平均收縮壓（SBP）超過140 mmHg 和（或）舒張壓（DBP）超過90 mmHg 被診斷為原發性高血壓。排除標準包括：繼發性高血壓，年齡＜18 歲，以及患有急性腦血管病、嚴重心臟病、肝硬化、腎臟功能障礙和各種傳染病、惡性腫瘤等。

1.2 臨床參數 記錄患者的臨床參數，包括年齡、性別、身高和體質量，以及冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、吸煙史和飲酒史。采取血液測試來測量甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）。

1.3 頸動脈超聲檢查 由經驗豐富的臨床工作人員使用高分辨率Mindray resona7 超聲多普勒系統（中國邁瑞公司）對頸總動脈、頸總動脈球、頸內動脈的前外側、后外側和中外側方向進行頸動脈超聲檢查，以確定是否存在CAS。所有患者取仰臥位，頭部與檢查側面成45°角。測量頸動脈血管壁的雙側內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT），同時記錄斑塊數。斑塊定義為局灶性內膜中層厚度＞1.5 mm 或內膜中層厚度比周圍區域厚50%［7］。測量IMT 的方法如下［8］：（1）在頸動脈的遠端壁處測量頸總動脈的雙側IMT；（2）在頸動脈分叉處測量頸動脈球；（3）在距離頸動脈分叉處的10～20 mm的距離處測量雙側IMT。如果在測量點出現斑塊，則選擇適當的相鄰部分。根據較大的雙側IMT 值將患者分為非CAS 組（≤0.9 mm；n=88）和CAS 組（＞0.9 mm；n=67）。

1.4 動態血壓監測 所有患者住院后均被要求停止服用任何降壓藥。在住院3～5 d后，對每位患者進行標準的24 h 動態血壓監測，監測時間為24 h，血壓測量間隔為30 min。根據每個患者記錄的血壓值，計算BPV 指標，包括24 h、白天和夜間SBP、DBP。計算血壓變化的TR，其定義為血壓值隨時間變化的一階導數。給定兩個血壓讀數，分別在時間指數ti和ti+ 1 處為Si和Si+ 1，血壓的時間變化速率計算公式如下［9］：ri=Si+1-Si/ti+1-ti。假設在24 h 動態血壓監測中，產生N 個SBP 和DBP 值，就需要計算血壓的時間變化速率的平均值，公式為：計算每個患者24 h、白天和夜間的STR 和DTR。

1.5 統計學方法 使用SPSS 19.0 軟件分析數據。符合正態分布的測量數據表示為均數±標準差，并且使用獨立樣本t檢驗進行兩組之間的比較。不符合正態分布的測量數據表示為中位數（四分位數間距），組間比較使用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數數據以百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行。通過單變量和多元線性回歸分析評估血壓的時間變化速率與CAS 關聯性。選擇動態血壓監測數據作為獨立變量；CAS為因變量。在多元回歸分析中，使用在單變量回歸分析中P＜0.1 的變量作為自變量。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料 非CAS 組和CAS 組患者在年齡、吸煙史、糖尿病病史、TG、hs-CRP 差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 患者的動態血壓參數 兩組患者的白天SBP、夜間SBP、24 h SBP、24 h STR、24 h DTR、白天STR、白天DTR、夜間STR 和夜間DTR 差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 簡單線性回歸分析結果 簡單線性回歸分析結果顯示夜間STR、24 h STR 和夜間DTR 與IMT 有相關性（P＜0.05，表3）。

2.4 多元回歸分析結果 多變量回歸分析結果，在調整心血管疾病的傳統危險因素后，24 h STR 和夜間DTR 與CAS 的獨立關聯（P＜0.05，表4）。而當同時調整傳統危險因素和動態血壓監測參數后，僅夜間DTR 與CAS 的獨立關聯（P＜0.05，表4）。

3 討論

除了血壓升高的幅度之外，BPV 在由左心室質量，頸總動脈IMT 和腦卒中測量的靶器官損傷方面提供了更多的預后意義。研究［10］發現，BPV升高與平均血壓值無關，而是心血管和腦血管疾病的危險因素，這比預測高血壓患者的靶器官病變更有價值。一項基于24 h 動態血壓測量的研究報告顯示，不同的短期BPV 標記物與冠狀動脈血流受限、動脈粥樣硬化、頸動脈IMT 增厚和頸動脈斑塊發生程度增加有關［11］。最近的研究［12］表明，夜間SBP 變異性是高血壓患者冠狀動脈疾病的獨立危險因素。本研究中，原發性高血壓CAS 患者的平均白天SBP、夜間SBP、24 h SBP 均顯著高于非CAS 患者，證實了以往研究報告的BPV 指數與CAS 的發生密切相關。然而，由于各種BPV 指數的存在以及這些指數的可重復性差，很難得出關于BPV 與CAS 之間關系的可靠結論。GARCíA等［13］報道，IMT 與DBP 標準差之間有相關性；但是，MANCIA 等［14］報道在調整混雜因素后，24 h BPV 與頸動脈IMT 之間的關聯消失。

表1 非CAS 組和CAS 組基線例口學特征及臨床特征比較Tab.1 Comparison of baseline demographic and clinical characteristics between non-CAS and CAS groups M（IQR）

表2 非CAS 組和CAS 組的動態血壓參數比較Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between non-CAS group and CAS group ±s

表2 非CAS 組和CAS 組的動態血壓參數比較Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between non-CAS group and CAS group ±s

參數24 h SBP（mmHg）24 h DBP（mmHg）白天SBP（mmHg）白天DBP（mmHg）夜間SBP（mmHg）夜間DBP（mmHg）24 h STR（mmHg/min）24 h DTR（mmHg/min）白天STR（mmHg/min）白天DTR（mmHg/min）夜間STR（mmHg/min）夜間DTR（mmHg/min）CAS 患者（n=67）147.66±8.26 84.45±5.07 154.60±9.43 88.44±5.89 140.68±9.48 80.61±5.35 0.59±0.14 0.48±0.10 0.67±0.10 0.51±0.09 0.53±0.12 0.45±0.08非CAS 患者（n=88）142.48±8.64 82.76±5.47 151.41±9.10 87.00±5.37 132.56±10.91 78.59±6.48 0.50±0.10 0.41±0.06 0.58±0.06 0.44±0.05 0.47±0.08 0.38±0.05 P 值0.005 0.102 0.034 0.145 0.002 0.138 0.002 0.005 0.002 0.005 0.007 0.005

表3 簡單線性回歸分析血壓時間變化速率與CAS 的關聯Tab.3 The correlation between blood pressure time change rate and CAS was analyzed by simple linear regression

表4 多元回歸分析血壓時間變化速率與CAS 的關聯Tab.4 The association between blood pressure time change rate and CAS was analyzed by multiple regression analysis

在一定時期內，血壓變化越快，血管壁遭受的剪切應力越大，最初導致血管內皮功能障礙，進而發展為動脈粥樣硬化。因此可以假設冠狀動脈病變的嚴重程度與血壓變化的速率相關，血壓變化的重點在于連續血壓記錄之間的后續變化，其對血壓讀數的連續順序更敏感，而不是標準偏差指數，僅反映血壓平均值周圍的向上和向下偏移。根據前一假設，MANCIA 等［14］提出了血壓變化的速率，它是從動態血壓監測數據的計算機分析中得出的血壓波動速度的一種度量，更準確地反應大部分血壓波動情況。目前的證據表明血壓變化的時間速率與靶器官損傷有關，如左心室質量增加、腎功能受損、冠狀動脈粥樣硬化［9］。然而，血壓變化速率與內皮功能之間的關系很少被評估。本研究探討了原發性高血壓患者BPV 的STR 和DTR 與CAS 程度的關系，多元回歸分析結果顯示夜間DTR 與CAS 獨立關聯。本研究的結果進一步支持了該指數的實用性，并且獨立于已建立的動態血壓監測參數，證明了血壓變異的時間速率可作為老年高血壓患者的頸動脈IMT 損害標志物。

BPV 升高可能通過增加內皮中細胞因子的表達來促進血管炎癥，導致巨噬細胞的積聚和動脈粥樣硬化斑塊的形成。激活的炎性細胞可通過各種途徑使動脈粥樣硬化斑塊變得不穩定，最終破裂［15］。這些變化影響動脈粥樣硬化斑塊的結構和組成，最終斑塊變得富含脂質或纖維組織和鈣。在之前的一項研究［16］中，收縮期和舒張期內的BPV 均與正常血壓和高血壓患者頸內動脈中斑塊的存在相關。因此，本研究發現血壓變異的夜間TR 是亞臨床CAS 存在的最強獨立決定因素。這些發現與CHEN 等［17］報告夜間DBP 變異性與左頸總動脈中斑塊的數量相關結論是一致的。最近有學者提出，異常的夜間血壓變異與靶器官損害和心血管風險的增加有關［18］。本研究的結果表明，較高的夜間DTR 與CAS 的發生獨立相關。因此，夜間血壓升高可能與增加的心血管風險之間具有一定關系，建議在評估BPV 時應考慮該指標。

總之，本研究結果表明在原發性高血壓老年患者中，24 h STR、夜間DTR 與CAS 的存在獨立相關，其中夜間DTR 與CAS 的關聯性獨立于已建立的動態血壓監測參數。這些數據可能有助于闡明與高血壓相關的多種新的動態血壓參數的相對效用，但仍需要通過進一步的前瞻性研究來證實這種動態血壓參數對心血管預后的影響并評估其潛在可逆性的臨床重要性。