超聲下腰方肌阻滯對腎癌切除圍手術期細胞免疫功能的影響

王振寶 施志波 賴江瓊

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一○醫院1超聲科，2麻醉科（福建泉州362000）

經腹腔鏡腎癌行全腎切除術是泌尿外科常見手術，術后長時間疼痛會導致患者睡眠、免疫功能等受影響，手術應激、麻醉用藥也會對圍術期的患者的免疫功能產生抑制［1］；常導致患者術后免疫抑制，導致患者術后恢復延遲，住院時間延長。有學者指出，全麻手術行區域阻滯能減輕圍術期免疫抑制作用［2］。腰方肌平面阻滯（quadratus lumborum block，QLB）主要阻滯范圍在T6到L1，包含了大部分腎臟支配神經，同時局麻藥可通過胸腰筋膜擴至相應的椎旁間隙，阻斷部分交感神經［3］。目前腰方肌阻滯主要用于腹部及髖部等手術，而對QLB用于腎臟手術的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。為了研究QLB對腎癌患者行全腎切除圍術期細胞免疫功能是否有影響，選擇腹腔鏡下腎癌全腎切除術的患者作為試驗對象，檢測患者血漿中INF-γ、IL-4水平并計算比值，從而得出患者是否發生免疫抑制，望能為腎癌患者優化麻醉方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準同意，并與患者簽署知情同意書。擇2017年6月至2019年1月在我院擇期行腹腔鏡下單側腎癌根治全腎切除術患者60 例。年齡48～73 歲，體質量46～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量指數（BMI）18.7～29.5 kg/m2，術前血色素10 g/L 以上。除外免疫系統及內分泌系統疾病、近期行放化療、使用激素或免疫抑制劑。隨機數字表法分為兩組：Q 組（前鋸肌腰方肌平面阻滯復合全麻組）及D 組（單純全麻組）。兩組患者的年齡、性別、體質量和ASA 分級、手術出血量及手術時間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。3 例患者因術中輸血被剔除試驗，最終Q 組28 例，D 組29 例。均未發現局部穿刺損傷、感染出血、局麻藥誤入血管及局麻藥中毒等區域阻滯相關并發癥。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食8 h、禁飲3 h，入室后，常規開放動靜脈通路，監測有創橈動脈血壓、心率、氧飽和度、心電圖。采用靜脈誘導，瑞芬太尼復合七氟烷維持的氣管內插管靜吸復合麻醉。誘導用藥為舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.4 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管，空氧混合，氧濃度設為50%，PetCO2為35～45 mmHg，吸入2%七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持，術中根據生命征波動進行調整。Q 組患者在全麻誘導后行超聲引導下患側腰方肌阻滯，采用QLB3 入路：患者在上的側臥位，用低頻凸陣探頭放置于髂嵴上方垂直脊柱中線，脊柱中線旁開3～4 cm 為進針點，讓針尖位于腰方肌與腰大肌之間，于此處的筋膜注射局麻藥（30 mL，0.4%羅哌卡因）或生理鹽水30 mL。注藥完畢可見腰大肌被局麻藥下壓。阻滯完成15 min后開始手術。術中若出現動脈壓高于正常值的20%則追加舒芬太尼2 μg，根據需要追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術后行PCIA 鎮痛，配方為：舒芬太尼2 μg/kg，加生理鹽水稀釋至100 mL，鎮痛泵持續背景劑量為2 mL/h，自控給藥追加劑量2 mL/次，自控給藥鎖定間隔為15 min。

1.3 觀察指標 記錄麻醉誘導前即刻（T0）、切皮后即刻（T1）、切皮后1 h（T2）、切皮后2 h（T3）的有創動脈血壓、心率。記錄手術中瑞芬太尼和舒芬太尼用量、手術后24 h（T5）和48 h（T6）鎮痛泵自控按壓次數。術后2 h（T4）、術后24 h（T5）、術后48 h（T6）靜止狀態及咳嗽時VAS評分。兩組患者分別于T0、T4～T6時刻采集外周靜脈血5 mL，采用ELISA法測定血漿INF-γ、IL-4水平，并計算比值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較用重復測量的兩因素設計定量資料的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有創橈動脈壓、心率比較 Q 組在T1有創橈動脈收縮壓、舒張壓和心率變化較D 組明顯減少（P＜0.05），T2、T3 變異則無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者有創橈動脈壓、心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

表1 兩組患者有創橈動脈壓、心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）組別D 組Q 組D 組Q 組D 組Q 組倒數29 28 29 28 29 28 T0 128.56±13.44 133.62±18.58 67.38±8.66 71.25±7.92 80.57±13.58 81.98±15.25 T1 105.67±8.77 103.15±9.87 56.62±8.71 55.69±9.28 72.58±8.73 68.71±9.32 T2 133.67±16.25 108.17±8.29a 73.63±11.51 57.13±12.78a 75.82±11.57 67.27±13.12a T3 116.63±9.31 106.21±9.60 59.93±8.75 56.71±9.82 73.22±7.55 66.33±8.26 T4 125.78±15.62 117.38±12.95 63.27±8.29 60.84±7.24 69.18±14.26 67.21±12.33

2.2 兩組患者阿片類藥物用量比較 與D 組相比較，Q 組術中瑞芬太尼與舒芬太尼用量均減少，手術后T5、T6 鎮痛泵按壓次數有所減少（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評分比較對比D組，Q 組在T4、T5 靜息及咳嗽時VAS 評分明顯降低（P＜0.05），但在T6 時無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation between two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

分組D 組Q 組例數29 28舒芬太尼(μg)28.93±5.59 22.41±6.87a瑞芬太尼（mg）2.11±0.35 1.83±0.51a鎮痛泵按壓次數T5 4.18±0.66 1.58±0.52a T6 5.77±2.13 2.52±1.85a

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

靜止VAS咳嗽VAS組別D 組Q 組D 組Q 組例數29 28 29 28 T4 4.35±1.12 2.82±0.98a 4.97±1.32 3.78±1.45a T5 3.78±1.25 2.73±0.84a 5.320±0.82 3.35±0.77a T6 2.71±0.89 2.78±0.68 3.36±1.23 3.15±0.92

2.3 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較 Q組在T4、T5、T6 時INF-γ、INF-γ/IL-4 比值升高（P＜0.05），而T0 時INF-γ、INF-γ/IL-4 差異無統計學意義（P＞0.05）。整個試驗中IL-4 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

全麻手術中，不能有效抑制手術區域的傷害性刺激向中樞傳導，只能對大腦邊緣系統和下丘腦皮層投射產生影響［4］，同時腎切除術后由于體內切口較大，當患者運動或咳嗽時可產生較為劇烈的疼痛，刺激交感興奮，增加兒茶酚胺的分泌［5］。而在手術前行患者的腰方肌平面阻滯，其阻滯范圍在T6到L1，包含了大部分腎臟支配神經［6-7］，同時QLB 局麻藥也可通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，阻斷部分腎交感神經，能夠為手術或術后提供良好的鎮痛作用［8-9］，所以Q 組在切皮時血流動力學波動較平穩，同時術后疼痛VAS 評分較低，能有效地減輕手術應激引起的免疫抑制。

表4 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

表4 兩組INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ，IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

注：與D 組比較，aP＜0.05

T6 3.57±0.77 5.48±0.89a 2.74±0.71 2.80±0.69 1.48±0.73 1.87±0.92a INF-γ（pg/mL）IL-4（pg/mL）INF-γ/IL-4組別D 組Q 組D 組Q 組D 組Q 組例數29 28 29 28 29 28 T0 6.33±0.87 6.15±1.33 2.66±0.87 2.68±0.63 2.32±0.79 2.27±0.67 T4 4.23±0.95 6.24±1.01a 2.32±0.86 2.45±0.78 1.89±0.73 2.22±0.64a T5 3.87±0.76 5.18±0.83a 2.68±0.73 2.75±0.72 1.52±0.67 1.87±0.58a

在研究中Q 組術中、術后24 h 和術后48 h 的瑞芬太尼、舒芬太尼的用量均較D 組少，VAS 評分也較低，這是因為有研究表明與單純的全麻相比，復合區域阻滯的全麻所需的阿片類藥物減少［10］，而在術后48 h 兩組患者VAS 評分相差不大可能是由于單次腰方肌平面阻滯持續時間大約為24～36 h。

目前，多以INF-γ/IL-4 來表示Th1/Th2，因為在免疫系統中INF-γ、IL-4 主要是由Th1、Th2 細胞分泌，研究顯示Th2 具有抑制機體的抗腫瘤免疫，Th1 具有抗腫瘤作用［11］。而當手術或術后疼痛刺激，引起交感神經系統興奮，反射下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，可引起Th1/Th2 細胞分泌增加，試驗中Q 組復合腰方肌阻滯，減輕了傷害性刺激向中樞傳遞，減少了Th1/Th2 細胞分泌，從而減輕機體的免疫抑制和手術相關的神經內分泌應激反應［12］。

本研究的新穎之處在于目前腰方肌阻滯主要用于腹部及髖部等手術的術中及術后鎮痛，而用于腎臟手術的研究甚少，尤其是在免疫方面的研究更是稀少。不足之處是本研究中的腰方肌阻滯為單次注藥，并非連續置管給藥，鎮痛效果較為短暫只有24～36 h左右。如能連續置管給藥，將對免疫影響的研究更充分。另外，筆者只研究了腰方肌阻滯對Th1 和Th2 型細胞因子和INF-γ/IL-4 比值的影響，比較局限。免疫機制較為復雜，腰方肌阻滯對腫瘤免疫應答的具體機制在本研究中尚未完全闡明，有待于進一步研究。

綜上，超聲引導下的腰方肌阻滯能減少腹腔鏡下腎癌全腎切除術患者圍術期血流動力學波動，減少術中阿片類藥物的用量，減輕術后疼痛，減輕圍術期免疫抑制，加速患者的快速康復。