無抽搐電休克聯(lián)合帕羅西汀治療伴自殺意念首發(fā)抑郁發(fā)作的臨床觀察

李建明

(山西省長治市潞安集團總醫(yī)院,山西 長治046032)

抑郁發(fā)作是一種常見的精神障礙,主要表現(xiàn)為持久而顯著的心情低落,自殺風(fēng)險較大[1]。隨著社會壓力的增加,發(fā)病率呈逐年上升趨勢。多種新型抗抑郁藥雖可治療抑郁發(fā)作,但起效時間長,治療期間患者自殺風(fēng)險較大[2]。無抽搐電休克(MECT)是目前國際上治療抑郁發(fā)作較先進的物理治療方案,能有效控制抑郁癥狀,患者依從性高,禁忌證少。筆者應(yīng)用帕羅西汀聯(lián)合MECT 治療伴自殺意念的首發(fā)抑郁發(fā)作,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月長治市潞安集團總醫(yī)院收治的98例伴自殺意念的首發(fā)抑郁發(fā)作患者,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組49例。對照組男24例,女25例；年齡20～45歲,平均(37.02±8.19)歲；病程1～2.5個月,平均(2.43±1.05)個月；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分18～40分,平均(28.14±3.43)分。觀察組男23例,女26例；年齡19～43歲,平均(37.33±8.74)歲；病程1～3個月,平均(2.88±1.24)個月；HAMD 評分19～41 分,平均(28.39±3.47)分。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。觀察組脫落3例,均因經(jīng)濟原因退出。對照組脫落4例,其中2例因療效差退出,2例因經(jīng)濟原因退出。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 ①符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》中抑郁發(fā)作的診斷標準[3]；②首次抑郁發(fā)病；③均未進行過其他治療；④年齡＞18歲；⑤HAMD 評分(17項版)[4]＞17分；⑥自殺意念自評量表(SIOSS)評分[5]＞12分；⑦患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并其他精神疾病者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴重軀體疾病者；④存在激越行為者；⑤有MECT 禁忌證者；⑥對帕羅西汀片或麻醉劑過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20031106)口服,首次劑量為每日1次,每次20 mg。可根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量,每日最大量不超過40mg。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予MCET 治療,隔日1次,每周3次,共治療9次。患者于治療前8h禁食禁水,早晨排空大小便,送入治療室,平衡液靜脈輸注以開放外周靜脈通道。全程嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、心率、心電圖、血氧飽和度與動態(tài)腦電圖等。實施全身麻醉,先靜脈推注硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準字H12020383)0.5mg,隨后將1.5～2 mg/kg 丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited,國藥準字H20130535),緩慢靜脈推注,待睫毛反射完全消失后,靜脈滴注0.5～1.0mg/kg氯化琥珀膽堿注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國藥準字H31020599),約90s全身肌肉松弛后停止靜推丙泊酚。給藥期間使用面罩加壓給氧,氧流量4L/min,維持血氧飽和度在95%以上。然后安放刺激電極于患者頭部兩顳側(cè),采用美國醒脈通電抽搐治療儀[能量為年齡值的50%(20歲以下)或70%～80%(20≤年齡＜45歲)]治療。在治療中患者接受超過發(fā)作閾值5%～10%的電刺激,癲癇波顯示后停止電刺激,繼續(xù)控制呼吸,直到患者自主意識完全恢復(fù)送回病房。治療期間禁用抗驚厥藥物。

兩組患者均不聯(lián)用其他抗抑郁藥,出現(xiàn)睡眠障礙時可使用適量苯二氮類藥,共觀察3周。治療期間避免患者自殺及其他不良反應(yīng)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①比較兩組治療前及治療1、2、3周的HAMD 評分,HAMD 評分越高表示抑郁程度越嚴重。②比較兩組自殺意念改善情況,SIOSS評分≥12分為有自殺意念。③觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)HAMD 評分比較 治療1、2、3周,兩組HAMD評分均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且觀察組治療2、3周時的HAMD評分比對照組下降更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組伴自殺意念首發(fā)抑郁發(fā)作患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(分,±s)

表1 兩組伴自殺意念首發(fā)抑郁發(fā)作患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(分,±s)

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療3周觀察組 46 28.39±3.47 25.01±2.66△ 16.24±1.79△▲9.45±0.27△▲對照組 45 28.14±3.43 26.03±3.48△ 20.33±1.49△ 14.21±1.85△

(2)自殺意念改善情況比較 治療1、2、3周,兩組自殺意念發(fā)生率均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且觀察組自殺意念發(fā)生率下降更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組伴自殺意念首發(fā)抑郁發(fā)作患者治療前后自殺意念改善情況比較[例(%)]

(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,觀察組出現(xiàn)失眠2例,口干1例,視物模糊2例,多汗1例,惡心3例,頭暈3例,心電圖異常2例,厭食2例,頭痛2例,近期記憶障礙3例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為45.65%。對照組出現(xiàn)失眠3例,靜坐不能1例,口干2例,視物模糊1例,惡心4例,腹瀉1例,頭暈4例,心電圖異常1例,厭食3例,頭痛1例,近期記憶障礙2例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為51.11%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)對癥處理后不良反應(yīng)均逐漸減輕。

4 討論

目前,抗抑郁藥對部分抑郁發(fā)作患者的治療效果并不理想。近年來,隨著醫(yī)療器械的發(fā)展,MECT 治療伴自殺意念的首發(fā)抑郁發(fā)作逐漸在臨床上得到普及。MECT 又稱改良電痙攣治療,其安全性高于有抽搐治療,適應(yīng)證廣泛,不良反應(yīng)少[6-8]。目前藥物及心理干預(yù)治療抑郁癥起效較慢,伴自殺意念的抑郁患者有較高的自殺風(fēng)險。MECT 可彌補這一缺陷,能有效改善抑郁癥狀,消除自殺意念。

本研究在帕羅西汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合MECT 治療,結(jié)果顯示,觀察組HAMD評分較治療前明顯下降,降低幅度顯著大于對照組；觀察組自殺意念改善程度明顯高于對照組。究其原因可能與以下作用機制有關(guān)：①5-羥色胺(5-HT)與抑郁密切相關(guān),若抗抑郁藥阻斷5-HT1A 和5-HT1B自身受體速度越快、受體脫敏速度越快及5-HT 再攝取量越少,突觸后膜5-HT 的濃度越高,則藥物起效越快,而MECT 治療可通過以上機制使突觸后膜5-HT 濃度增大,從而有效改善抑郁癥狀[9]。②下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進可能與抑郁癥狀有關(guān),MECT 可能通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能亢進起到治療抑郁發(fā)作的作用[10]。

綜上所述,MECT 治療伴自殺意念的首發(fā)抑郁發(fā)作安全有效,值得臨床推廣及進一步研究。如抑郁發(fā)作患者受抑郁癥狀影響而導(dǎo)致注意力不集中、記憶力下降,行MECT 治療后其記憶力能否改善,很大程度上取決于抑郁癥狀減輕的程度。在下一步的研究中,可比較不同治療次數(shù)MECT 的效果及不良反應(yīng),可擴大樣本量及延長研究時間驗證MECT 對患者記憶力的影響及改善自殺意念的效果。