基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式構建思考

薛冬 何小舟 朱楓

[摘要] 通過介紹國內外慢性疾病管理模式，闡述基于互聯網的慢病患者精細化管理模式的必要性。利用腎移植患者的高依從性，構建基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式，提高遠程醫療隨訪、管理服務的自動化、智能化，使“互聯網+醫療技術”能為更多居民與慢病患者提供全面而精準的服務。

[關鍵詞] 慢性疾病;精細化管理;腎移植;互聯網;智能化

[中圖分類號] R699.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0134-04

[Abstract] This paper explains the necessity of the refined management mode of chronic diseases patients based on Internet by introducing chronic disease management models at home and abroad. Using the high compliance of kidney transplant patients to construct a refined management model for Internet-based kidney transplant patients， which aims to improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， and enables "Internet+ medical technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Refined management; Kidney transplantation; Internet; Intelligence

隨著經濟水平的提升，互聯網時代已經來臨，全國醫院愈發重視基于互聯網技術的醫療大數據信息平臺構建的探索。醫療大數據構建即依托先進的數字化信息系統工具，高效率整合醫院業務及醫療信息，實現醫院信息的系統化和標準化，將其與互聯網相結合，將更高效地利用醫院內部資源、優化業務流程，盡可能實現“零距離醫療服務”的目標[1]。近年來，因糖尿病等慢性非傳染性疾病（又稱慢病）引起的腎病發生率居于前列，我國該類腎病的發病率也有攀升的趨勢[2]。然而，腎移植作為終末期腎病的最佳治療方法，對患者改善生活質量及生存質量發揮了重要作用[3-5]，術后密切的隨訪流程和完善的管理服務體系則對于延長移植腎臟功能有著非常重要的意義。據有關報道，研究者將微信等移動App應用于腎移植患者的出院管理，使患者對于腎移植相關知識掌握程度明顯提高，負性心理情緒大幅減少，術后康復質量顯著改善[6]。本研究旨在通過腎移植患者電子檔案平臺的建立與完善，探索醫院信息化建設與慢病管理流程的優化思路，為基于互聯網技術的醫療大數據信息平臺的建設，以及智慧型慢病管理體系的搭建提供可行方向，因此，提高遠程醫療隨訪、管理服務的自動化、智能化，使“互聯網+醫療技術”能為慢病患者提供全面而精準的服務。

1 基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式構建必要性

1.1 我國慢病管理現狀

由于我國老齡化程度明顯，老齡化作為慢性病的重要因素，預計到2020年65歲以上老年人比例將超過12%[7]，而且我國慢病致死率正在逐年增加[8]。因此，對慢病進行科學健康管理是可行的也是必要的，針對慢病發生的危險因素進行干預，以預防為中心，改善人們的生活方式，而且通過全社會參與、多部門合作等一系列有效措施，可以對慢病高危人群、危險因素進行干預，從而提高慢病患者的生存質量和降低慢病的致死率。傳統的慢性病管理模式以分級式管理、契約式管理及自我管理為主，在管理流程中，社區醫院、鄉鎮衛生院等基層醫療機構扮演了主要角色，但受限于醫療資源短缺、醫療資源分布不均衡、基層醫務人員少等現狀，基層醫療機構的慢病管理成效不甚理想[9，10]。在互聯網技術飛速發展的新時代，政府、科研機構、居民也愈發重視互聯網在慢性病管理體系中的應用，得益于互聯網技術的便捷性、互動性、經濟性等多種優勢，三級醫院有望在慢病管理體系中發揮更為全面的主導作用，這也是三級醫院作為優勢醫療資源基地所需要肩負的歷史使命。見圖1。

1.2 國外慢病管理模式

近幾年，歐美等發達國家在慢性病管理體系與醫療信息化建設中走在世界前列，美國醫院在信息化建設方面每年投入資金過億，在醫院收入占比中高達2%～4%，同時，完善的配套法律體系、統一的建設標準、大量專業人才的加入，均使醫院信息化建設獲得了顯著成果[11]。英國政府在醫院信息化建設中占據主導位置，全國國民終身健康數據政策的實施、國家衛生電子圖書館的建立，均為醫療生態系統的成功構建奠定了堅實的基礎[12]。韓國是亞洲國家中醫院信息化建設水平較高的國家，圖像存儲及通信系統（PACS）、醫囑傳輸系統（OCS）的建設在業界得到廣泛推廣應用，同時，在國家主導電子病歷建設的基礎上，高度發達的移動醫療，為醫護人員醫療信息的瀏覽與推送，以及患者實時接收醫療信息創造了良好條件[13]。

1.3 基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式構建必要性

腎移植作為終末期腎病的最佳治療方法，在改善患者生活質量及生存質量方面發揮了重要作用，術后完善、密切的隨訪流程，對于延長移植腎臟功能也有著重要意義。國內研究者利用微信客戶端作為患者出院后數據流通與存儲平臺，使患者術后康復顯著改善。但是單純將微信作為溝通工具仍存在信息化程度受限、專業化水平不高的問題，因此建立一套整合無紙化管理、智能化診斷的自動化隨訪、管理系統，并與醫院現有信息化平臺連通，正是為腎移植患者管理路徑優化的當務之急。此外，基于互聯網技術的醫療大數據信息平臺的成功建立，不僅能夠為腎移植患者隨訪管理提供數據支持，還可推廣至其他類型慢病的管理，促進智慧型慢病管理體系的搭建，最終達到幫助慢病患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢性病蔓延、降低不必要的醫療浪費，從而促進我國醫療衛生事業的建設與發展，提高居民生活質量[14]。

2 構建基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式

2.1 基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式介紹

經調查分析傳統慢病管理模式以及目前國外慢病管理模式，我們嘗試提出一種基于互聯網的慢病患者精細化管理模式。該模式是利用腎移植患者的高依從性來建立和完善腎移植患者的電子檔案，將患者數據結構化、標準化，消除泌尿外科診療環節的軟硬件終端的信息聯通障礙，從而建立泌尿外科診療大數據平臺。另外為了診療流程更流暢，優化已開發的患者管理App和相關后臺功能，實現診療報告自主查詢、自動隨訪提醒、病情預警、疾病科普、醫患在線交流、疾病檔案查詢、診療數據可視化、診療數據自動化統計分析等功能。

2.2 基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式構建

為構建基于互聯網的精細化管理模式，我們利用腎移植患者較強的依從性且患者原始診療檔案較完整，將腎移植患者的管理為模板，以常州市第一人民醫院泌尿外科作為項目試點作以下工作。

2.2.1 數據中心建立 ?首先建立數據中心，數據中心即該科室所涉及的疾病、患者相關數據、藥品數據進行統一編寫匯總，從而建立完整的診療體系。（1）參考現有的ICD-10編碼表，對泌尿外科所涉及的疾病相應病譜進行編碼規范化。同時，參考世界衛生組織（WHO）所制定的藥物ATC編碼規則，截取通用名與ATC代碼對應，對原有數據庫內的藥物分類進行統一格式化。隨后建立字符的編碼體系，將與泌尿外科相關的生化檢查、影像學檢查、手術類型等諸多指標進行統一編碼處理。（2）針對檢驗科、影像科、病理科等其他科室與泌尿外科的業務需求開發相關接口，完成數據庫的連接，從而實現數據的統一標準化。（3）基于不同數據庫間指標的統一轉化需求，將數據調整合并轉換后患者本人身份證信息作為唯一識別標識，按照時間、條目、類型等進行結構化存儲。（4）開發醫生數據錄入端和患者數據錄入端，方便患者和醫生的各方面不同需求。（5）對數據庫設置安全屏障，對患者端和醫生端均設置專屬權限，其他數據庫與泌尿外科數據庫間則建立數據暫存中間站，以確保資源庫的安全性。

2.2.2 智能計算板塊開發 ?智能計算板塊包括邏輯序列模板和統計分析模板兩個板塊。邏輯序列模板的開發是將泌尿外科優秀醫師組成醫學邏輯序列研發專家組，針對病情預警觸發機制、診療方案合理性判別機制、診療效果評估機制、定期隨訪模塊、病情快速評估等模塊進行深入研發，實現對患者的精準化管理。開發統計分析模板需要將統計分析軟件SAS9.4作為工作站，采用R語言、Python語言、SAS腳本語言，開發兩組t檢驗、卡方檢驗、多組F檢驗、logistic回歸、COX風險預測、數據嶺回歸圖計算、列線圖計算等，單獨封裝成組件后供系統內數據自運算功能的開發使用。智能計算板塊的開發能夠充分發揮診療數據庫的智慧性能，降低管理期間的人力投入。

2.2.3 患者管理App和微信平臺的開發 ?我院目前已自主研發一款用于腎移植患者遠程管理的App，該App目前已經具備患者管理的基礎功能，已能夠作為患者的電子病歷檔案用于臨床診斷參考。自投入使用以來，以累計管理患者百余人，受到患者好評。在該App基礎上，優化功能，并開發一個同后臺數據庫相應的微信端，開發改造后的預期主功能示意圖見圖2、圖3。

2.2.4 腎移植患者管理路徑 ?腎移植患者管理模式定位為“醫家E”模式，即醫生、家庭、互聯網平臺三者合一的管理模式。該模式的主要路徑有以下：（1）借助App根據患者的病情和隨訪需求，定期發送隨訪通知，并囑咐隨訪事項等。（2）依據患者在院內的隨訪數據和在居家期間所反饋的數據，系統對其病情進行自動評估、并給予一定的診療建議，病情評估結果同步發給主診醫師，以及時根據結果對患者的后續診療和預后保健給予建議。（3）充分發揮患者本人的能動性和家屬的隨訪輔助優勢，將患者和家庭成員共同納入管理圈。（4）依托泌尿外科診療大數據平臺構建后的優勢功能，實現對患者的精準和高效管理。“醫家E”管理模式技術路線如圖4所示。

3思考基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式

3.1 嘗試單病種臨床診療數據結構化，滿足智慧型患者管理需求

基于互聯網的腎移植患者精細化管理模式首次嘗試單病種臨床診療數據結構化解析和規范化存儲，解決了大部分同類醫院診療數據凌亂、格式化差異性大的缺點，與常州市“健康醫療大數據”國家試點城市的屬性高度契合。同時，以構建診療大數據中心為切入點，為智慧型患者管理提供堅實的基礎，很好地發揮了診療大數據中心電子病歷體系的功能。

3.2 深度整合科室間數據接口，建立安全有效的數據云共享平臺

該管理模式采取所有數據編碼化的存儲方式確保數據計算、數據可視化、報表集成、數據自動查詢、系統自助學習等功能的流暢性和安全性，并且這種存儲方式具有良好的科學延展性和可修訂性，使得醫生與醫生之間、醫生與患者之間、科室與科室之間的數據共享，提高患者的就醫質量，有助于加快打造智慧型醫院。

3.3 采用人工智能計算，實現慢病智能化隨訪和精細化管理

基于完善的診療數據，借助人工智能計算對有效的臨床診療路徑、診治方法等進行篩選，這在國內是較為新穎的管理方式。利用互聯網云存儲和人工智能計算的完美結合來構建基于互聯網的精細化患者管理模式，不僅使得患者能夠享受更方便、更高質量的的醫療服務，也使得醫生擁有診斷參謀，從而促進慢病診治更精準化、科學化。

4 展望

現階段，慢性疾病作為我國的主要疾病群體，對其有效的管理和規范化的診斷是減輕我國當前醫療經濟支出壓力、提高全民健康水平的重要路徑。由于傳統的慢病管理體系具有管理半徑短、人工依賴程度高、信息化程度低、智慧性能差等諸多方面的缺陷，利用互聯網和大數據思維建立醫療大數據平臺并構建智慧型慢病管理體系尤為重要。完善電子健康檔案和診療信息記錄作為建設診療大數據平臺的基礎措施[15-17]，已覆蓋我國大部分的二三級醫院，基于完善的診療信息數據開展患者精準化管理、遠程醫療、快遞急救、線上就診預約、有效診療路徑開發、優良診療方案篩選等工作已是當前互聯網背景下的重要任務，具有極為廣闊的推廣前景。此外，近年來我國衛生主管部門已連續下發多個督促開展“分級診療”、“醫聯體”、“建設智慧醫院”的指導文件，政策層面對醫療大數據平臺和智慧型慢病管理體系的構建給予了充分的支撐，符合我國“健康中國、全面健康”的醫療發展理念。