機械通氣重癥腦血管病患者氣管切開時機對患者康復、用藥及神經功能恢復的影響

王飛　王婷　李峰　康海波

【摘要】 目的：分析機械通氣重癥腦血管病患者氣管切開時機對于患者康復、用藥、神經功能的影響。方法：選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫院重癥監護病房（ICU）機械通氣重癥腦血管病患者108例作為研究對象，根據患者氣管切開時間將其分為早切開組62例，晚切開組46例，對兩組患者氣管切開后并發癥、用藥時間、神經功能恢復情況、肺炎發生率、病死率情況進行比較。結果：早切組患者氣管切開后肺炎發生率顯著低于晚切組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;早切組患者ICU住院時間、抗生素與鎮痛類藥劑使用時間均短于晚切組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者入ICU時及出院時的急性生理與慢性健康評分（APACHE）、美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者氣管切開后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：重癥腦血管病患者采用機械通氣后，早切氣管可減少患者肺炎發生率，縮短患者ICU住院時間、減少鎮靜、抗生素類藥物的使用時間，且對臨床中因切開氣管后并發癥發生率、死亡率、神經功能恢復無明顯影響。

【關鍵詞】 機械通氣; 重癥腦血管病; 氣管切開; 康復; 神經功能恢復

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-0-03

重癥腦血管病在臨床中屬于神經科的急重疾病，是危害人體身體健康的一種危險疾病，該病有著極高的致殘率與病死率[1]。該病患者需進行機械通氣幫助其進行自主呼吸的調整[2]。但進行機械通氣后，患者肺部感染概率會顯著上升，此時需要及時清除患者呼吸道處分泌物，以保證患者呼吸道通暢，這可以減少患者肺部感染的發生概率[3]。而需要清除呼吸道分泌物，通常需要將患者氣管切開，這有助于患者將呼吸道中的痰液排出，讓呼吸保持通暢。但臨床中對于該類患者該何時進行氣管切開的時機并無準確定論[4]。基于此，本文筆者結合自身臨床實踐經驗，選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫院ICU機械通氣重癥腦血管患者108例作為研究對象，旨在探討不同切開氣管的時機對于重癥腦病患者康復、用藥、神經功能情況的影響，現將具體研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2018年3月筆者所在醫院ICU機械通氣重癥腦血管病患者108例作為研究對象，納入標準：（1）患者均已成年。（2）患者皆為重癥腦血管病影響呼吸功能，進行機械通氣。排除標準：（1）患者各重要器官伴有功能衰竭。（2）進行過氣管切開的患者。（3）患者生命體征不穩定，處于瀕死狀態。在征得患者家屬同意前提下，根據患者氣管切開時間將患者分為早切開組62例，晚切開組46例;早切開組患者切開時間為入住ICU時間≤4 d，且機械通氣時間≤4 d;晚切開組患者其入住ICU時間5～14 d，機械通氣時間5～10 d，兩組患者均在ICU病床監護下進行氣管切開，主刀醫師為患者主治醫生。早切開組中，男38例，女24例，年齡46～77歲，平均（61.23±8.25）歲。晚切開組中，男29例，女17例，年齡45～75歲，平均（60.81±8.53）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者家屬對本次研究知情并簽署同意書，研究符合倫理學要求。

1.2 方法

采用經皮旋轉氣切套裝對患者進行氣管切開，（1）將呼吸機氧濃度調整為100%，對患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進行詳細監控。（2）患者采取仰臥位，肩部下方墊上薄枕，使頭部后仰，氣管向前突出，將分患者口部、咽部、氣道中的分泌物吸凈，將導管氣囊氣放出，再將氣囊緩慢推進到環狀軟骨上方，再將氣囊進行適量充氣。（3）進行常規的消毒處理后，進行鋪巾，找到患者2～3或3～4氣管環間隙作為穿刺點，使用麻醉藥物進行局部麻醉后進行垂直穿刺，將少量的利多卡因注入患者氣道，之后將皮膚處進行橫切1.5～2.0 cm，將穿刺套管針傳入氣道處，確認穿刺針在起到后，將枕芯退出，留置外套管在氣管內。（4）退出外套導管后，將螺旋擴張器放入生理鹽水10～15 s后，沿水平面45°，尖端指向足端后順時針進行旋轉，讓皮膚、皮下組織、氣管壁得到擴張后進入氣道。（5）之后采用逆時針方向將螺旋擴張器退出，將導引管中的氣切套管沿導絲送入氣管內，確定無誤后，將導絲導引管放置固定于套管處，將起到痰液吸凈后連接呼吸機。所有患者氣管切開方法相同。術后患者給予抗生素類藥物進行治療，根據患者病情采用：氧氟沙星、環丙沙星、丁胺卡那霉素等藥物、部分患者給予可通過血-腦屏障的藥物如青霉素。鎮靜類藥物為止痛藥類型，抗生素藥物與鎮靜類藥物均通過靜脈給藥。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者氣管切開的平均時間、ICU住院時間、抗生素、鎮靜類藥物使用時間。肺炎發生率及病死率。觀察兩組患者急性生理與慢性健康評分（APACHE），該評分系統主要由3部分組成，包括急性生理評分、年齡、慢性健康評分，共包含12項生理指標，理論最高分為71分，得分越高證明患者的病情越重;采用美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS），評分范圍0～42分，分數越高表示患者神經功能受損情況越重，0～1分為正常或接近正常，輕度2～4分，中度5～15分，重度16分及以上。比較兩組氣管切開后并發癥發生率，包括出血、皮下氣腫、氣管狹窄等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，患者ICU住院時間、抗生素使用時間、鎮靜類藥物使用時間、APACHE、NIHSS等計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，患者肺炎發生率、病死率、氣管切開后不良反應發生率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氣管切開后兩組患者肺炎發生率、病死率比較

早切組患者肺炎發生率為37.10%，顯著低于晚切組的76.09%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 氣管切開后兩組患者ICU住院時間、抗生素、鎮靜類藥物使用時間比較

早切組患者ICU住院時間、抗生素、鎮靜類藥物使用時間均顯著短于晚切組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者APACHE、NIHSS評分比較

兩組患者入ICU時及出院時的APACHE、NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者氣管切開后并發癥情況比較

兩組氣管切開后出血、皮下氣腫、氣管狹窄等并發癥發生率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

機械通氣是臨床中代替人工通氣的一種手段。腦血管病在臨床中是一種極為嚴重的急重疾病，患者出現呼吸衰竭的概率極高[5-6]。呼吸衰竭一旦發生，因其氧分壓現將較為顯著，從而導致患者嚴重缺氧的情況發生。重癥腦血管病患者大多數都有意識障礙等情況，患者自身咽部反射能力減弱，極易出現肺部感染，容易出現肺炎等情況。故而臨床中需要進行氣管切開，幫助患者清楚氣道中的分泌物，讓呼吸道通暢，增加吸氧的濃度，可進一步解決患者呼吸障礙改善全身狀況[4，7]。臨床中對于氣管的切管時機的問題尚無定論，早切和晚切哪種方式對于患者預后效果更好，可減少患者肺炎發生一直存在爭論[8-9]。本文主要對機械通氣重癥腦血管病患者切管時機對于患者康復、用藥、神經功能恢復的影響情況進行研究分析，旨在為臨床中治療提供依據。

本文研究結果表明，早切組肺炎發生率顯著低于晚切組，早期對患者進行氣管切開可使患者咽喉部損失情況減低，減少其刺激有利于患者氣道衛生，方便護理。且本文研究早切組肺炎發生率與晚切組肺炎發生率與研究結果相差并不大[10]。早切組與晚切組患者切管后病死率情況兩組相較，并無顯著性，這與文獻[11]報道相一致。本文中早期切開氣管患者與晚期切開氣管患者的神經功能與切開氣管后并發癥情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本文中早期氣管切開患者ICU住院時間及鎮靜類、抗生素類藥物使用時間顯著減少，這有助于患者早日進行脫機，減少呼吸肌的使用，讓呼吸及肺炎的發生率降低，且還減少患者醫療成本，ICU病房如若在里時間過長、且藥物的使用過多會增加患者的醫療成本，早期給予氣管切開相對于晚期氣管切開，雖不能降低患者病死率、減少并發癥、對恢復患者神經功能有更大的幫助，但卻有降低患者肺炎發生率、節約患者醫療成本的優點。

綜上所述，機械通氣重癥腦血管病患者，早期進行氣管切開可讓其肺炎發生率降低，減少ICU住院時間與鎮靜類、抗生素類藥物的使用時間，能幫助患者節約醫療成本。且患者對于早期氣管切開并無顯著的不良反應。臨床中醫護人員需要根據患者家屬意愿合理使用。

參考文獻

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