城鎮職工醫療保險基金風險防控策略探究

韓萍 山東省利津縣醫療保障局

作為我國醫療保險制度中不可缺少的一個環節，城鎮職工醫療保險制度是一項專門針對城鎮職工看病就醫的一種保障系統，這一系統的實施直接關系到了我國人民是否能夠正常看病保險。通過我國醫療保障的實施，能夠保證職工的相關權益，保障職工人員能夠正常報銷，這對于我國職工的生活與健康有著極為關鍵的作用。

一、城鎮職工醫療保險基金風險防控中存在的問題

（一）缺乏對不規范醫療行為的有效監管

我國醫院的大部分收入來自于藥品與醫療服務，這導致了醫院將面臨較大的成本壓力。而在創校增收的刺激下，醫院一定會顯示出一些趨利性。有一些醫院則會對各科室制定任務的方式，讓科室所得的收益與醫護人員的薪資關聯到一起，這使得很多的不規范醫療行為出現。還有一些醫院為了增加自身收益，建立了各種各樣的收費形式，有一些醫生會讓患者進行不必要的檢查，還有一些醫生常常開貴藥，進而增加了職工的經濟負擔。

（二）醫療保險經辦機構核查不嚴謹

職工醫療保險管理對于個人的約束力較差，有一些未曾參保的人員能夠冒充參保者使用其個人的醫療賬戶，而在職人員也會出現冒用退休人員個人賬戶情況，這些均是因為核查工作過于松散，存在一定漏洞所導致的，而這些問題也為某些不良人員帶來了機會，這些人員通過“虛假就醫”等手段騙取醫療保障金，進而使醫療保險基金遭受了巨大的損失。

（三）缺乏對人口老齡化的有效應對

隨著人口老齡化問題越發嚴重，醫療保證基金的安全管理措施遭受了較為巨大的壓力，進而導致了醫療保障基金安全管理出現較大的風險。因我國老年人對于醫療保險的需求較大，此外再加上每年老年人口數不斷增長，導致了醫療保險的支出費用越來越多。中國大多數地區并沒有針對老年人口增長過快這一問題實施措施，從而導致醫療保險收支失衡，從而為相應的安全管理帶來了極大的風險。

二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議

（一）提高基金使用效率

為了減少醫保欺詐以及過度醫療現象的發生，相關人員應對城鎮職工醫療保險基金的風險管理進行升級。傳統的醫療保險基金風險防控措施已經無法適應當前社會的需求，為了更好的提高風險防控措施，相關人員應通過互聯網數據信息技術，建立起全城性質的職工醫療保險風險防控體系，并通過互聯網的各種功能，盡量避免醫療保險基金中存在的風險，進而提高醫療保險風險防控措施的安全性與有效性，從而使醫療保障基金能夠正常發展。

（二）優化保險基金管理制度

因我國城鎮職工醫療保險基金正處于快速發展時期，因此，相關人員應對基金管理制度進行相應優化，不斷的提高醫療保險基金管理方式。因城鎮醫療保險的構成較為復雜，因此相關人員應采用多種方式進行管理防范，對于醫療消費的每一個步驟，都需要進行監管制約。為達到這一目的，相關人員首先需要不斷的加強法律法規的制定，并在實施過程中嚴格遵守相關法律，然后應將不合理的醫療費用增長狀況進行控制，將目光放到基金管理方面，進而減少利益摩擦。最后，相關人員應加強對醫院、藥店等場所的管理，提高人們對于醫療機構的信任，進而提高醫療行業的發展水平。

（三）建立合理的籌資機制

作為城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎所在，如何建立健全的籌資機制便是當前最為重要的環節。通過對我國目前醫療保險制度進行研究后可了解到，當前的醫療保險籌資主要有政府、企業以及個人三個方面組成，當前的城市職工醫療保障多以用人單位為基礎進行繳費為主，個人繳費為輔助的形式進行醫保繳費，因此，承擔醫療保障風險的不應僅僅是國家與用人單位，職工個人也應負擔起一定的責任。因此，相關人員應以支定收，量入為出，略有結余為原則，不斷的提高通常基金的管理效率。在一般情況下，相關人員可通過建立全省范圍的醫療、報銷、診斷、零售等統籌體系，并邀請各方專家加入基金監督組織，從而保證基金監督組織的職責能夠落實到位。此外，相關人員還可以通過加強全省范圍內，與醫療行業相關聯機構的監管力度，防止醫療保險的資金出現流失、套用、浪費等問題出現，以此確保醫療保障基金能夠被科學的使用。為此，相關人員應對醫療統籌基金進行公開、公正且高效率的管理，防止醫療基金被不法人員利用，保證醫療保險使用者所擁有的各項權利不受侵害。

三、總結

為保證城市職工醫療保險基金風險得到有效的控制，相關人員應不斷地尋找當前醫保基金中存在那些安全隱患，并加以針對性的解決，進而提高醫療保障的安全性，使醫療保險基金風險得到有效控制。