探討基層醫療衛生機構實施績效管理的困難與對策

路 霞

我國推進醫藥衛生體系變革的基本即“強基層”，新形勢下，衛生和健康方針也強調“以基層為核心”。鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構是直接為民眾提供基礎醫療服務及基礎公共衛生業務的窗口單位，是創建正常就醫秩序、促進分級診療機制的基石。當前，各級政府慢慢增加了對基層醫療衛生組織的扶持力度，其基礎設施及醫療環境有了明改善，但產生了新的“大鍋飯”，具體表現出基層醫務者積極性低、服務效率較低、績效較低等現象。

一、基層醫療衛生組織開展績效管理的難點

1.績效管理制度不健全。現如今，醫療衛生組織管理制度存在的困境是：績效管理制度簡單的被劃分成工資分配體制。從內容上來分析，該制度關注物質產品，忽視了精神層面的管理；從方法論方面來分析，注重激勵制度，忽略了約束制度；就流程上來看，注重考核制度，忽視了獎勵和懲罰體系。基層醫療衛生組織的績效管理制度盡管可以有效調動醫務者的工作熱情，但其制度作用不顯著。

2.績效管理方法滯后。目前，醫療衛生組織的績效管理方法比較落后。具體參考對象是準繩、數據資料。績效管理方法不先進會干擾考核報告的客觀性，無法正確體現出準確的績效考核結果。比如：業務能力不高的人員，其考核結果是：優秀。業務能力高的人員，其考核結果為：合格。通常績效管理方法用來采集績效數據、設置考核指標。需要注意的是，針對績效管理來說，其核心依據是考核指標，若考核指標不科學，則考核目標與考核結果不相符。現如今，有些行政機構的衛生醫療組織確立了績效指標，如門診數、均次門診費。這種指標可以充分調動醫務者的積極性，在保證基層醫療衛生組織社會公益性的同時，符合病患的需求。從健康方面來分析，醫療服務量應維持在標準范圍內，門診數在考核階段，要確定相對適宜的機構數量、服務人員數量。而且，門診每次平均成本要根據本地經濟指標來科學設置。考核醫療業務的最終指標是性價比的大小。

3.績效管理模式不科學。因為醫療績效考核對象不同，其考核方式也不同。績效管理體系涉及管理體制、治理制度。當管理人員從監管中心的層面考慮，機構制度常是前者。從付費主體角度來考慮時，醫院為后者。從屬性著手，兩者的區別在于獎懲與考核模式的不同。從績效治理制度角度來考慮時，模式常是付費機制。

二、基層醫療衛生組織實行績效管理的優化策略

1.健全績效管理制度。為更好調動醫務者的積極性，衛生組織要做好以下幾點工作：促使精神層面和物質層面相統一，以發揮出醫務者的經濟屬性價值。醫院能將職工的福利、職稱評定等融入績效管理制度中，避免降低績效管理制度優勢；將績效工資和文化建設相統一，文化精神是醫療機構的軟實力，要保證醫療績效和實際工資相融合，以發揮出績效管理制度的功能。另外，安排激勵任務。績效管理制度既可以調動醫務者的積極性，還可以約束職工的不良行為。如果績效管理出現重視前者輕后者的現象，就會嚴重影響到醫院的公益屬性，不利于患者看病。當醫院重后者輕前者時，會降低職工的積極性。因此，為保證基層醫院積極性和公益性相協調，績效管理需具有科學性。就以往的績效管理來說，考核是整個工作的目標，獎罰可以保障工作過程的公正性。但是，因為當下的績效管理非常復雜，包含了績效輔導、策劃、反饋、優化等模塊，其關鍵原因是：延展績效管理對科室、職工的利益，涉及采取績效管理模式，可以促進機構的體系建立，進而提高整體服務效果。

2.注重績效管理科技利用。當考核指標不標準時，基層醫療衛生組織能采取以下措施：健全醫療服務信息系統，這樣可以獲取大量的醫療行為數據，這類數據更加真實，是考核主體醫療行為的原始記錄報告；規范分級醫療體制，主管中心基于該體系，可以了解病人的醫療質量數據，令就醫模式更為標準，由此給病人提供優質的就診服務。本地機構還要注重硬件設施創建，為績效考核創造良好的環境。需要注意的是，針對激勵理論來說，制定分級醫療體系、健全醫療信息系統可以獲得大量的醫療數據，但并不是必要條件。是由于考核部門在采集準確的數據資料時，帶有一些主觀因素，如果缺少主觀因素，將會削弱績效考核制度的作用。在政策條件下，績效考核的開支要由醫院承擔，造成許多衛生醫院不愿意采用該對策。為處理這個問題，醫療衛生組織要及時制定激勵約束機制，主要包含：當考核對象為醫療衛生保險組織時，約束機制就是機構和參保者之間的交易制衡制度；當考核對象時基層醫療衛生行政中心時，約束機制就是民眾制約機制。同時，醫療服務體系涉及的模塊有較大的繁雜性和困難性，分級醫療體制、信息系統很難采集隱性信息，只能獲得顯性的公共信息，針對醫療衛生組織來說，隱性信息的價值很高，其直接影響著績效考核報告的準確性。為防止考核主體侵犯病人的權利，并確保考核主體在獲得隱私信息的同時可以為其服務。對策是：制定考核主體和病人之間的激勵機制。就衛生經濟角度來分析，醫療服務供應競爭制度在保險預付費過程，可以有效促使雙方平衡。此外，當考核對象無法采集到病人的隱私數據時，考核主體依舊可以認真工作。

3.優化績效管理模式。基層醫療衛生組織經建立市場化機制和治理相統一的模式，可以推動國內基層醫療衛生組織的發展，具備公益性和長遠發展性。所以，績效治理模式有顯著意義。國外發達國家制定了競爭首診機制，而且獲得了顯著效果。我國要根據國家國情，合理參考其經驗，促使績效管理模式和治理型市場化體系相統一后，可以有效處理醫療衛生組織產生的普遍問題。基于該機制，考核主體更加獨立，而且，考核主體和服務主體之間有激勵相容制度，能夠保證績效考核數據的準確性，保障了績效獎懲的客觀性。當考核主體未能采集隱性數據時，依舊可以認真工作。盡管國內的基層醫療衛生組織正處在初級階段，市場化體系變革歷程有三十多年，很多地方選擇了績效管制模式，但基層醫療衛生組織機制有很大的約束力，比如考核對象的粘性大，考核主體、服務主體的激勵關系很難協調，使得績效管理制度很難發揮出應有的作用，不滿足激勵約束制度的發展要求。

三、結束語

總之，就當下的基層醫療衛生組織績效管理制度來說，出現問題的根源是：制度問題、方法問題。當方法存在問題時，會降低績效管理效率；如果制度存在問題，則會影響績效管理優勢。所以，為處理好這個難點，管制型市場化體系要及時轉變成治理型市場化體系，并且貫徹執行績效治理機制，以促進基層醫療衛生組織的長遠發展。