護理標準作業流程在先天性小耳畸形二期手術患者中的應用

郭媛 舒茂國 行倩倩

[摘要]目的：探討護理標準作業流程在先天性小耳畸形二期手術圍手術期的應用效果。方法：選取2017年7月-2018年7月就診于筆者科室的先天性小耳畸形行二期手術患者138例，其中觀察組68例，圍手術期采用護理標準作業流程;對照組70例，采用常規護理措施。比較兩組患者術前準備完整率、術后并發癥發生率及滿意度。結果：與常規護理措施相比，護理標準作業流程的實施提高了術前準備完整率和滿意度，降低了并發癥發生率，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：先天性小耳畸形二期手術圍手術期護理標準作業流程規范了護士工作程序，使護理操作流程內容更加具體、明確、步驟清晰，具有較好的指導作用。

[關鍵詞]先天性小耳畸形;二期耳再造;圍手術期;護理標準作業流程;護理

[中圖分類號]R47 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0151-04

Application of Nursing Standard Operating Procedure in Secondary Operation of Congenital Microtia Malformation

GUO Yuan，SHU Mao-guo，XING Qian-qian，MA Yan-Mei，LI Ting，HAN Liang

（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of nursing standard operation procedure in perioperative period during second stage of ear reconstruction in congenital microtia. Methods ?From July 2017 to July 2018， 138 cases of congenital microtia malformation were selected. Among them， 68 cases were used as observation group， and the standard of nursing operation was used during perioperative period. 70 cases were selected as control group， using routine nursing measures. The integrity rate of preoperative preparation， the incidence of postoperative complications and the satisfaction of patients and their families were compared between the two groups. Results ?Compared with routine nursing measures， the implementation of nursing standard operation procedure improved the rate of preoperative preparation integrity and satisfaction， and reduced the incidence of complications. The difference was statistically significant.（P<0.05）. Conclusion ?The standard operating procedure of nursing in the second stage operation of congenital microtia standardizes the working procedure of nurses， which makes the contents of nursing operation more specific， unambiguous and steps clear， and has a good guiding effect on clinical practice.

Key words： congenital microtia malformation; second stage of ear reconstruction; perioperative period; nursing standard operating procedure; nursing

先天性小耳畸形綜合征為常見的先天性畸形之一，其發病率僅次于唇腭裂，臨床特征主要包括耳廓大小、形態及標志結構發育畸形甚至缺如，常伴有外耳道閉鎖等[1-3]。耳廓作為頭面部器官之一，其畸形或缺如往往在容貌和心理上給患者造成巨大的負面影響。目前糾正小耳畸形的手段主要是耳廓再造修復，筆者科室采用郭樹忠教授提出的耳后皮膚全擴張耳再造術[4-5]，具體方案為一期耳后埋置擴張器并定期注水，二期行自體肋軟骨耳支架雕刻植入+擴張皮瓣耳再造術，三期行再造耳局部修整術。二期手術是重建耳廓的關鍵，存在很多影響手術成敗的風險因素，如血腫、感染、切口裂開、皮瓣破潰、面神經損傷等。為了更好地配合手術，提高手術成功率。筆者科室組織醫護人員共同探討，通過查閱大量相關文獻及專科教材資料并結合臨床工作經驗制訂先天性小耳畸形二期手術圍手術期護理標準作業流程，為患者提供更優化的護理，制定針對性的護理干預措施，達到良好的臨床效果，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者科室2017年7月-2018年7月收治的138例行先天性小耳畸形二期手術患者，其中觀察組68例，圍手術期采用護理標準作業流程;對照組70例，采用常規護理措施。兩組患者在年齡、性別、受教育程度方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：采用護理標準作業流程。建立先天性小耳畸形二期手術圍手術期護理標準作業流程的編寫小組，小組由5名成員組成，分別為耳再造組醫生2名（工作5年以上）、整形科護士長1名（工作15年以上）、專科護理人員2名（工作8年以上）。2名醫生分別負責標準流程中治療措施內容的編寫及審核，整形科護士長負責整個流程的規劃、編寫及實施過程，2名整形專科護士分別負責查閱相關文獻，為流程提供循證理論支持，最終通過大量文獻檢索并結合臨床實踐工作，對此流程編寫內容進行反復論證。

1.3.1.1 護理標準作業流程內容：術前：（1）術前培訓：積極開展健康知識講座，講者為護理健康宣講師及耳再造組醫生，主要對象為新入院患者、術前患者及陪護人員。①每2天進行1次宣講，內容包括：如何做好圍手術期準備及與醫護人員配合，避免壓迫碰撞擴張器、預防跌倒墜床及術后可能出現的并發癥;②術前1d集中進行1次宣講，了解如何在術前及術后6h麻醉蘇醒期配合醫護人員;③評估不同年齡段患者的心理需求，動態掌握其心理信息，并進行心理輔導，告知相關手術過程，緩解其焦慮、恐懼心理。（2）皮膚準備：術前1d下午為患者剃光頭，胸部取肋軟骨區剔除毛發（鎖骨下至臍上）并指導患者沐浴，保持頭部及取肋軟骨區皮膚清潔。（3）術前準備完整率核查：術前1d主管醫生及責任護士利用手術患者安全交接核查表完成核查，發現缺項及時匯總統計，由責任組長發至科室微信群，通知相關醫生及護士查漏補缺。

1.3.1.2 術后：（1）體位護理：術后去枕平臥位6h，頭偏向健側，24h后監測生命體征，穩定后可給予半臥位，位置高時可通過重力和負壓作用促使術后再造耳部的靜脈血液回流通暢，同時可減輕胸部取軟骨處切口張力。鼓勵患者若無異常情況24h后可下床活動，防止壓瘡等并發癥的發生，促進傷口恢復。（2）傷口護理：密切觀察并保持耳部傷口敷料清潔干燥，觀察有無腫脹及滲血情況，少量滲出時大多無需特殊處理;若滲血量較多，腫脹加劇或出現水泡立即報告醫生及時處理。觀察耳后溝紗布填塞加壓塑性包扎以及胸部取肋軟骨處腹帶加壓包扎固定是否良好，胸部腹帶松緊以伸入一指為宜，防止過緊摩擦皮膚破損及引起呼吸不暢。指導患者及陪護人員不要去除腹帶，腹帶松動或移位立即報告，并給予處理。（3）引流管護理：二期術后使用導管專用固定貼妥善固定引流管，告知患者引流管需留置5d左右，術后加強宣教。負壓引流球應始終保持有效負壓，定時擠壓引流管，防止引流管堵塞及血腫發生。責任護士按時傾倒引流液（引流量測量流程見圖1）并記錄引流液的顏色、形狀及引流量，引流液若為鮮紅色且量多，需警惕活動性出血。引流液量少，提示管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發生，應立即報告醫生。（4）飲食護理：二期術后暫禁飲食后給予流質飲食（米湯、蒸蛋羹、酸奶、藕粉等），第2天改為普食。給予高熱量（牛乳、饅頭、谷物、蜂蜜等）、高蛋白（蛋類、肉類、牛奶、大豆類等）、高維生素（含粗纖維蔬菜、水果）。禁止食用堅硬食物，避免因咀嚼過量、劇烈張口活動引起術區不適。禁食辛辣刺激性及油炸食物，禁吸煙、飲酒。進食前后漱口，預防口腔感染。（5）疼痛護理：二期術后使用數字疼痛評分尺NRS對患者進行疼痛評分，多數患者術后24h胸部疼痛最為明顯。責任護士應根據疼痛評分全面評估患者胸部疼痛不適原因，胸部加壓固定腹帶的壓力及松緊度是否合適，是否壓迫皮膚，必要時進行調整。指導患者活動及改變體位時可用雙手從兩側護住胸部，教導患者有效咳嗽，以便緩解疼痛。當疼痛影響患者正常休息時，在常規護理基礎上，遵醫囑給予藥物止痛，密切觀察患者用藥后療效。（6）再造耳廓皮瓣護理：二期術后最常見并發癥為皮瓣壞死[6-7]。術后剛返病房時耳廓和顱耳溝形態清晰，密切觀察皮瓣的腫脹程度、顏色、皮溫、毛細血管充盈情況，隨時觀察引流是否通暢，是否形成血腫，如再造耳外耳輪及顳枕區腫脹明顯，觸之有波動感時，觸摸血腫最低點，給予放置注射器引流管裝置，進行耳廓血腫引流（血腫引流操作規范見圖2）并觀察滲出液量，如果血腫仍然存在，保留注射器負壓引流裝置，負壓引流針頭接觸耳廓處皮瓣時給予棉球墊于引流針頭下，避免再造耳廓處皮瓣受壓迫。72h后腫脹逐漸消退，注意觀察引流及腫脹程度，如果出現耳廓皮瓣蒼白，皮溫較低，引流較少可間斷減小負壓。如耳廓腫脹明顯，引流較多，應多抽或增大負壓，避免壓力過大而導致皮瓣壞死。

1.3.1.3 護理標準作業流程的實施：將護理標準作業流程列入科室各層級護士培訓計劃內容中，由繼教組長授課，對全體護士進行培訓考核，達到全員參與。對新入院先天性小耳畸形預行二期手術的患者，責任護士將標準化護理流程置于患者床頭墻面，在規定時間中依照流程每項內容一一落實，完成1項內容在該措施后做標記并簽全名。每日由上級護士進行科室一級質控核查作業流程具體內容執行情況，護士長隨機督查措施執行情況。

1.3.2 對照組：采用常規護理流程。術前：向患者及家屬進行常規入院宣教，通知術前及術后禁飲食時間，備皮。術后：（1）體位護理：去枕平臥6h，禁飲食6h，保持尿管通暢，夾閉尿管定時開放，次日清晨常規拔除尿管。（2）傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，避免壓迫患側耳，觀察再造耳血運、腫脹、引流情況等，換藥時根據具體整形縫合方法[8]采取相應護理措施。（3）引流管護理：保持引流管通暢，妥善固定，避免打折、扭曲、牽拉。及時巡視，保持引流球處于負壓狀態。密切觀察引流液的顏色、性狀及引流量。引流量較多時及時傾倒，若引流管不慎脫落或引流液持續引流出鮮紅色血液時，立即報告醫生給予處理。（4）飲食護理：囑術后6h如無不適可進食水。加強營養，給予高蛋白、高熱量食物，禁食辛辣刺激性及油炸食物、禁吸煙、飲酒。（5）疼痛護理：指導患者及家屬使用分散注意力的方法，如聊天、聽音樂等減輕患者疼痛不適感，應用鎮痛泵的患者給予按壓鎮痛泵，如上述方法無效可報告醫生，遵醫囑使用藥物。（6）再造耳廓皮瓣護理：按時巡視病房，如果局部發現再造耳明顯腫脹，觸之有波動感時，報告醫生給予處理。

1.4 評價指標

1.4.1 術前準備完整率：按照圍手術期術前準備規范要求，手術前1d主管醫生、責任護士完成術前患者安全交接核查表內容，包括術前各項檢查是否完善、手術部位有無標識、術前有無留置針、術前帶藥情況等;上級護士逐一檢查術前準備是否完整，將缺陷內容包括未完成內容項目進行統計并填寫在科室制定的統一登記表中;主管醫生及責任護士根據匯總表及時補充完善。手術室質控人員收集2017年7月-2018年7月術前核查不完善項目進行登記，每月由科室質控組進行分析，匯總兩組術前準備完整率（術前準備完整率=術前準備完整例數/總例數×100%），提出整改意見。

1.4.2 術后并發癥發生率：術后并發癥主要包括再造耳血腫形成、軟骨支架外露、切口感染、切口裂開、皮瓣壞死[9]。

1.4.3 術后患者滿意度：患者滿意度調查問卷內容包括技術操作、用藥指導、健康教育、飲食指導、醫護人員服務態度等10個項目，由患者或陪護人員填寫。運用4級評分法，滿意（4分）、較滿意（3分）、基本滿意（2分）、不滿意（1分）。滿意為≥35分，較為滿意為30～35分，基本滿意為25～30分，不滿意為<25分。滿意率=（滿意+較滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，其中計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05被認為具有統計學差異。

2 ?結果

2.1 兩組術前準備完整率對比：觀察組術前準備完整程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較：觀察組3例出現并發癥，對照組有11例有并發癥產生，對照組術后并發癥發生率高于觀察組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后滿意度比較：對照組患者滿意度低于觀察組（“滿意”和“較滿意”列入滿意率計算，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

圍術期護理措施的完備與手術的成功實施及患者的快速康復息息相關。一項針對美國治療失當行為的回顧性研究顯示[10]，據統計美國出現與手術相關的重大失誤每年發生高達4 000余例，給患者造成了嚴重的創傷。術前準備完整率是否達標，直接關系到整個圍手術期醫療服務質量，甚至關乎患者的生命[11]。筆者科室制定的先天性小耳畸形二期手術圍手術期護理標準作業流程，優化了科室工作流程，規范且有針對性地指導臨床護理工作，確保了手術安全。

本研究發現護理標準作業流程較常規護理可明顯減少術后并發癥發生率，利于患者康復。護理標準作業流程強調系統性和規范化，完善了以往常規護理的不足，以標準化流程方式，細化操作步驟，使臨床操作達到量化并使每項護理操作更具有針對性及計劃性[12]。臨床工作中，醫護人員應及時全面認識并發癥給患者及陪護人員造成的影響，積極完善術前準備、將圍術期護理工作作為臨床護理工作重點，降低并發癥發生[13]。

筆者團隊在圍手術期實施護理標準作業流程，患者滿意度由82.85%提高到98.52%，改善了其診療過程中的舒適度。優化的流程不僅提高了患者滿意度，也推動了臨床優質護理工作的開展，保證臨床護理質量安全，最終達到醫生、護士、患者三方均滿意的效果[14]。先天性小耳畸形二期手術圍手術期護理標準作業流程規范了護士工作程序，使護理操作流程內容更加規范，易于護理人員掌握，使圍術期護理質量得到了極大的提高，促進患者早日恢復健康，具備一定臨床推廣價值。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：郭媛，舒茂國，行倩倩，等.護理標準作業流程在先天性小耳畸形二期手術患者中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（7）：151-154.