PiCCO在成人心臟術后容量管理的指導價值

程國棟 李小芳 朱春磊 黃 偉

廣東省高州市人民醫院重癥一區，廣東高州 525200

適當的血容量是體外循環心臟術后且合并重度心功能不全的危重患者治療的重要前提，有助于臨床維持適當的前負荷和器官灌注，改善心功能，避免肺水腫[1-2]。脈搏指示連續心排血量監測技術（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）可以全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化[3]，對心臟術后心功能不全患者的治療有很大的指導意義。本研究觀察PiCCO 指導下嚴格容量管理對心臟術后患者心肺功能的保護作用，并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年6 月我院心臟外科經體外循環行心臟直視手術的106 例成人患者為研究對象。其中男59 例，女47 例，年齡54 ～75歲，平均（62.4±11.3）歲；冠脈搭橋術后34 例，雙瓣膜置換術41 例，單瓣膜置換術6 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術7 例，成人先天性心臟病術后18 例。所有患者術前均行冠脈造影明確冠脈病變，行心臟超聲明確心臟結構及功能變化，胸片評估肺部病變；所有患者術前心胸比0.65 ～0.82，左室射血分數（LVEF）26%～41%。所有患者術前心功能最低均達Ⅲ～Ⅳ級，經調整后心功能達Ⅰ～Ⅱ級后擇期手術。本課題研究方案經醫院倫理委員會批準。入選患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

入選患者符合以下標準：（1）年齡≥18 歲；（2）開胸體外循環（CPB）心臟直視手術，術后左室射血分數（LVEF）≤35%；（3）術后即返ICU。排除標準：（1）有股動脈置管禁忌；（2）心臟壓塞；（3）心內分流；（4）術后仍存在嚴重瓣膜功能障礙者。

1.3 分組

將患者隨機分為PICCO 指導容量管理組（A 組，n=53），其中男29 例，女24 例，平均年齡（64.1±13.5）歲，其中冠脈搭橋術后16 例，雙瓣膜置換術21 例，單瓣膜置換術2 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術4 例，成人先天性心臟病術后10 例；經驗治療組（B 組，n=53），其中男30 例，女23 例，平均年齡（61.8±10.4）歲，其中冠脈搭橋術后18 例，雙瓣膜置換術20 例，單瓣膜置換術4 例，冠脈搭橋合并瓣膜置換術3 例，成人先天性心臟病術后8 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.4 方法

1.4.1 一般處理 入選患者均在術前經右頸內靜脈置入中心靜脈導管，用于中心靜脈壓（CVP）監測、輸液和給藥通路，以及熱稀釋測量的冷水注入端。術后患者均使用呼吸機輔助通氣及持續靜脈泵入正性肌力藥物。所有患者均行心電監測、有創動脈血壓監測、CVP 監測、每小時液體出入量監測、治療前行超聲心動圖檢查排除心臟壓塞、心內分流及明確LVEF，每4 ～6 小時行動脈血氣分析檢查了解氧合指數及乳酸濃度，每日行BNP、胸片及超聲心動圖檢查。每日計算正性肌力藥物評分，正性肌力藥物評分=[多巴胺]×1+[多巴酚丁胺]×1+[米力農]×10+[腎上腺素]×100+[異丙腎上腺素]×100。藥物濃度單位均為μg/（kg·min）。如患者用較大劑量正性肌力藥物不能維持循環穩定，則行主動脈內球囊反搏（IABP）輔助心功能。如尿量＜0.5mL/（kg·h）超過6h，行持續性血液凈化（CRRT）治療。發生惡性心律失常包括室顫、室速、多形性室早、陣發性室上性心動過速等，則示血流動力學變化予除顫、電復律、藥物復律等處理。

1.4.2 容量管理方案 A 組：經股動脈放置PiCCO導管，連接德國PULSION 品牌PiCCO 監護儀，測量心輸出量（CO）、心指數（CI）、胸腔內血管容量指數（ITBVI）、全心舒張末期容量指數（GEVDI）、血管外肺水指數（EVLWI）。主要根據GEVDI 為指標判斷容量負荷，該指標正常范圍為680 ～800mL/m2，若大于最高值則表示容量負荷過重，若低于最小值則表示容量不足，并結合其它PiCCO 參數指導患者進行利尿或補液、調整正性肌力藥物用量。應用IABP患者，測量時將其暫停。B 組：應用中心靜脈導管測量CVP，CVP 正常范圍為5 ～12cm H2O，當患者CVP＜12cm H2O 時進行擴容治療（晶體：膠體≈2：1）至CVP 為12mm Hg，此時如血壓仍低，加大強心升壓藥物。當12 ≤CVP ≤15mm Hg 時行補液試驗，取等滲鹽水250mL 于5 ～10min 內靜脈滴注，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足，繼續擴容；當CVP ＞15mm Hg，同時血壓升高，尿量增加，乳酸濃度下降，提示血容量增加，應減慢補液速度或暫停輸液。如快速補液試驗中血壓不變而中心靜脈壓升高3 ～5mm Hg，則提示心功能不全，加用正性肌力藥物。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[（n%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組液體管理情況比較

A組術后3d平均液體入量為（2042.6±307.2）mL/d，平均液體出量為（2634.5±271.3）mL/d，液體出入量差值平均為（-591.9±135.8）mL/d；B 組術后3d 平均液體入量為（2758.4±639.7）mL/d，平均液體出量為（2543.1±302.4）mL/d，液體出入量差值平均為（215.3±89.7）mL/d；兩組液體出入量差異有統計學意義（t=2.594，P=0.016）。見表2。

表2 兩組液體管理情況比較（，mL/d）

表2 兩組液體管理情況比較（，mL/d）

組別 術后3d平均入量 術后3d平均出量 出入量差值（mL/d）A組 2042.6±307.2 2634.5±271.3 -591.9±135.8 B組 2758.4±639.7 2543.1±302.4 215.3±89.7 t 1.517 0.796 2.594 P 0.0614 0.235 0.016

2.2 兩組輔助治療手段及預后比較

與B 組相比，A 組術后機械通氣時間（30.4±9.6）h 及ICU 住院時間（4.6±1.8）d 均短，惡性心律失常發生率（5.7%）低，P ＜0.05；但兩組使用主動脈內球囊反搏（IABP）及持續性血液凈化治療（CRRT）例數及時間差異無統計學意義（P ＞0.05），28d 內A 組1 例因重癥感染死亡，B 組2 例因低心排血量綜合征死亡，兩組28d 死亡率差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 患者一般比較資料

2.3 兩組治療后指標比較

組內比較：兩組治療3d 后的各項指標均較治療前改善，組內比較有統計學差異；組間比較：A 組治療3d 后氧合指數（228.70±28.45）mm Hg 高于B 組（186.94±35.17）mm Hg，乳酸濃度（1.52±0.71）mmol/L、正 性 肌 力 藥 物 評 分（10.61±3.45）及BNP（127.46±36.89）pg/mL 均 低 于B 組，P ＜0.05；但兩組治療3d 后的MAP 及LVEF 比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后指標比較

表3 兩組治療前后指標比較

A組 B組 治療前組間比較 治療3d后組間比較項目治療前 治療3d后 t P 治療前 治療3d后 t P t P t P MAP（mm Hg） 61.21±11.70 91.53±21.43 2.514 0.017 62.04±13.73 86.43±25.86 2.357 0.028 0.876 0.344 1.765 0.095乳酸（mmol/L） 6.47±2.23 1.52±0.71 2.732 0.007 6.33±2.87 2.44±0.97 2.697 0.007 0.671 0.542 2.141 0.048氧合指數（mm Hg） 155.31±39.84 228.70±28.45 2.418 0.020 147.45±36.41 186.94±35.17 2.246 0.041 0.967 0.379 2.365 0.024正性肌力藥物評分（分） 19.17±5.74 10.61±3.45 2.017 0.047 18.46±4.23 14.52±4.56 2.018 0.049 1.213 0.254 2.054 0.048 BNP（Pg/mL） 253.62±45.47 127.46±36.89 2.248 0.038 248.88±46.23 158.97±40.22 2.413 0.019 0.922 0.390 2.349 0.026 LVEF（%） 31.25±6.25 42.33±15.40 2.068 0.049 30.84±5.63 40.53±10.68 2.169 0.047 0.792 0.455 1.192 0.276

3 討論

心臟直視術后患者在慢性心功能不全的基礎上，由于手術、體外循環的急性創傷，心功能可出現急性下降[4-5]，術后常需聯合血管活性藥物及容量控制來達到最佳的心輸出量以度過圍手術期，這需要很準確的參數來指導容量管理。PiCCO 參數中的ITBVI、GEDVI 能夠快速準確地反映容量的變化[6]，其中GEDVI 是反應心臟前負荷最精確的指標，在臨床上應用的療效顯著優于CVP，且不受心功能和呼吸功能的影響[7-9]。EVLWI 可以對血管外肺水進行量化監測，只要肺水增加10%～20%便能發現，因而可準確診斷早期肺水腫[10-11]。

本研究中，A 組液體入量較B 組少，出量增多，總的出入量為負平衡，但A 組患者相較于B 組乳酸、氧合指數、BNP 卻能較快恢復到理想水平，術后機械通氣平均時間、ICU 住院時間及術后心律失常發生率均較B 組低，說明A 組通過PiCCO 精確指導容量治療，符合心力衰竭患者容量需求，能盡快改善機體循環灌注及臟器功能，使心衰患者需要心功能輔助的需求及腎臟替代治療的需求降低，進而縮短監護時間。但兩組應用IABP、CRRT 的例數及平均時間無統計學差異，可能與本研究樣本量少相關；治療3d 后兩組MAP 與LVEF 比較無差異，可能與B 組增加了血管活性藥物提升MAP 及LVEF 有關。

心臟直視術后心功能不全的患者，容量過多或過少均能導致心功能惡化，加重間質性肺水腫，影響循環灌注及臟器功能[12]。PiCCO 可連續監測CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI 來指導容量的調整，對維持最佳心功能的前后負荷，及時有效的減少肺淤血、改善氧合及組織臟器灌注是非常有效的[13]。

B 組僅根據傳統的心率、血壓、CVP、尿量等監測容量狀況，大量文獻證實GEDVI 和ITBVI 在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，遠比CVP 強，CVP 以壓力數值來代替右心室的舒張末期容量，以此間接反映心臟的前負荷情況，CVP 易受胸腔內壓力、血管及右心室順應性、瓣膜返流及肺動脈壓力的影響[14-15]，對早期肺水腫的評價作用有限，不利于及時調整治療方案。而PiCCO 以胸腔和心腔內的血容量指標直接來反映心臟的前負荷，消除了胸腔內壓力及心肌順應性等因素對壓力參數的干擾，從而能更準確地反映心臟容量狀態的真實情況[13]。因此在心臟術后能更能準確反映心臟前負荷的變化。

PiCCO 能指導臨床醫生更精確地確定合理的容量水平，對心臟直視術后心功能不全患者應用PiCCO 進行監測，能明顯改善心肺功能及循環灌注，降低并發癥的發生率，提高療效。