中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后二次探查的臨床價(jià)值

劉雪婧 勞金美

廣東省珠海市婦幼保健院婦科，廣東珠海 519000

宮腔粘連是由各種原因（如宮腔內(nèi)部行創(chuàng)傷性手術(shù)等）引起子宮內(nèi)膜損傷和感染導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，最終形成宮腔粘連，是一種常見(jiàn)的婦科疾病[1]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、下腹疼痛等，甚至對(duì)患者的生育功能造成影響，降低患者的生活質(zhì)量，目前宮腔鏡下粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的主要手段，雖具有一定效果但術(shù)后易發(fā)生宮腔再粘連，以中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率最高，可達(dá)20%～62.5%[2-3]，基于此，預(yù)防中重度宮腔粘連患者術(shù)后二次粘連成為臨床婦科醫(yī)務(wù)人員探討的熱門(mén)話題[4]。本文回顧性分析宮腔鏡二次探查對(duì)中重度宮腔粘連患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者治療前后子宮相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)量變化情況比較（n=25，

表1 兩組患者治療前后子宮相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)量變化情況比較（n=25，

組別 子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)（mm） 月經(jīng)量（mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 5.42±0.64 8.52±1.27 10.899 0.000 15.46±8.14 52.32±4.53 19.784 0.000對(duì)照組 5.33±0.71 6.38±1.01 4.252 0.000 14.95±9.03 35.18±4.15 9.675 0.000 t 0.471 6.594 0.210 13.950 P 0.640 0.000 0.835 0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年1 月～2017 年1 月收的50例中重度宮腔粘連患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）臨床癥狀與中度或重度宮腔粘連相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合，通過(guò)臨床及宮腔鏡檢查確診；（2）既往有宮腔手術(shù)史，術(shù)前月經(jīng)均正常；（3）意識(shí)清醒，認(rèn)知、交流功能正常；（4）對(duì)本次研究項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)分泌疾病及生殖器官畸形等其他原因所致的經(jīng)量減少或閉經(jīng)；（2）合并有其他基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等；（3）合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；（4）臨床資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各25 例，觀察組患者年齡22 ～36 歲，平均（30.1±3.8）歲，病程5d ～3 個(gè)月，平均（1.51±0.32）個(gè)月，根據(jù)1978 年March 制定的宮腔粘連分類(lèi)，其中中度宮腔粘連15例，重度宮腔粘連10 例。對(duì)照組患者年齡24 ～38歲，平均（31.6±3.7）歲，病程3d ～3 個(gè)月，平均（1.12±0.28）個(gè)月，其中中度與重度宮腔粘連分別為17 例與8 例。兩組患者在年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究實(shí)施前已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)宮腔鏡子宮粘連，并成功重建子宮腔。對(duì)照組術(shù)后立即放置宮腔球囊支架，術(shù)后14d 取出，同時(shí)口服補(bǔ)佳樂(lè)2mg /次，2 次/ d，共21d，后10d 加用地屈孕酮，10mg/次，2 次/d。 第二個(gè)循環(huán)在藥物停止轉(zhuǎn)經(jīng)后第5 天開(kāi)始，第三個(gè)循環(huán)以相同的方式完成，以防止宮腔粘連。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后1 個(gè)月的月經(jīng)干凈后第3天～ 第7 天開(kāi)始門(mén)診進(jìn)行二次宮腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)復(fù)粘，同法用宮腔鏡鈍性分離粘連，之后次月再次探查。如無(wú)粘連，則不予再次探查。兩組術(shù)后3 個(gè)月后行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前及手術(shù)3 個(gè)月后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度。觀察兩組術(shù)后再粘連發(fā)生率及粘連程度，按照 March1978 年制定的宮腔鏡下所見(jiàn)宮腔粘連標(biāo)準(zhǔn)將輕度判定為[6]：粘連累及宮腔范圍＜25%，可見(jiàn)雙側(cè)輸卵管口，粘連區(qū)薄弱；涉及子宮腔的范圍為25%～75%，子宮壁之間無(wú)粘連，無(wú)法清楚觀察到輸卵管口，子宮腔的上端被鎖定；重度：粘連涉及子宮腔范圍＞75%，粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口模糊不輕，宮腔上端阻礙。于術(shù)后3 個(gè)月統(tǒng)一復(fù)查宮腔鏡統(tǒng)計(jì)再粘連率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后子宮相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)量變化比較

治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及月經(jīng)量水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后觀察組子宮內(nèi)膜及月經(jīng)量明顯高于（多于）對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后月經(jīng)改善率及宮腔再粘連發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率比較[n=25，n（%）]

3 討論

近年來(lái)各種婦科疾病患病率逐年上升，尤其是人工流產(chǎn)次數(shù)的以及宮內(nèi)頻繁的侵入性操作，使得感染和宮腔粘連的發(fā)生率大幅度增加[7]，宮腔粘連目前宮腔鏡檢查和治療是診治該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于中重度宮腔粘連而言，手術(shù)難度系數(shù)較大，且術(shù)后約有50%～60%的患者可在短時(shí)間內(nèi)再度發(fā)生粘連，臨床出現(xiàn)月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)的現(xiàn)象，嚴(yán)重甚至影響其生育功能[8-9]，如何避免術(shù)后再次粘連的中重度宮腔粘連患者已成為臨床研究的重點(diǎn)。

目前術(shù)后防止粘連復(fù)發(fā)的方法包括雌激素口服、放置球囊、節(jié)育器以及宮腔內(nèi)注射抗粘連劑等等[10-11]。然而，效果通常不令人滿意，尤其是中度至重度宮腔粘連后再粘連事件發(fā)生率尚未得到有效控制[12]。在本研究中，我們對(duì)中重度宮腔粘連分離術(shù)后患者，將子宮腔置于宮腔球囊支架，并依次使用雌激素、孕酮等作為術(shù)后處理。雖使中度粘連復(fù)發(fā)粘連率降低，但是重度粘連者治療效果較差，因此需進(jìn)行術(shù)后二次宮腔鏡探查術(shù)，在本研究中，我們對(duì)25 例患者在中重度宮腔粘連分離術(shù)后進(jìn)行了二次宮腔鏡探查。結(jié)果顯示：治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)及月經(jīng)量水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度明顯高于對(duì)照組，月經(jīng)量在治療3 個(gè)月后明顯多于對(duì)照組，且觀察組宮腔再粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這與毛艷芬等[13]的研究成果相符，提示宮腔鏡術(shù)后二次探查在中重度宮腔粘連中的有效性與可行性。分析原因：術(shù)后二次行宮腔鏡檢查不僅能夠觀察子宮的恢復(fù)情況，掌握治療進(jìn)展，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)再粘連事件當(dāng)場(chǎng)分離，及時(shí)處理掉新生的粘連，避免新生粘連纖維化甚至肌化[14-15]。

綜上所述，中重度宮腔粘連術(shù)后二次宮腔鏡探查及粘連分離，對(duì)預(yù)防再次宮腔粘連有幫助，有助于改善宮腔的形態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)患者預(yù)后，值得推廣于臨床。