《2018年歐洲高血壓管理指南》解讀

程文立

近年來，隨著心血管病防治理念由被動防治逐步向主動預防轉移，心血管病防控前移及危險因素的全面干預已經成為心血管病領域的重要理念。高血壓作為心血管病的首要危險因素，也越來越受到重視，近年來隨著有關降壓治療帶來心血管病獲益的臨床循證醫學證據的積累，促使人們對高血壓危害的理解及對高血壓防治策略前移的理念更新［1］。在此基礎上，繼2017年美國高血壓預防治療指南［2］進行了更新之后，2018-08-25在歐洲心臟病學會年會上歐洲也發布了新版指南——《2018年歐洲高血壓管理指南》［3］（以下簡稱新版指南）。

新版指南與《2013年歐洲高血壓管理指南》［4］相比進行了全面更新，既沿用了以往的一些理念，又更新了許多新的內容，新版指南在高血壓診斷、血壓測量、高血壓的風險分層、降壓治療的啟動時機、降壓治療的目標值變化、高血壓的治療、難治性高血壓與繼發性高血壓的處理等方面均進行了全面而詳細的闡述，其中更新的理念值得臨床借鑒，因此，本文就新版指南的更新情況進行介紹，旨在為基層醫生及臨床醫生提供借鑒。

1 新版指南中高血壓的診斷標準

新版指南在高血壓的診斷方面依然沿用了以前的標準，即診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；并將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1～3級高血壓、單純收縮期高血壓（見表1）。

2 新版指南中血壓測量的推薦

新版指南再次確定了血壓測量的重要性，建議血壓的測量和評估不僅要基于多次診室血壓測量，同時還推薦了診室外血壓測定的重要性［5-7］，推薦有條件的情況下應該進行家庭血壓或動態血壓測量。診室外血壓測定可以更好地評估臨床中白大衣高血壓和隱匿性高血壓。白大衣高血壓即患者在診室測量血壓時，血壓水平為1級高血壓或不伴高血壓介導的靶器官損害的診室血壓明顯升高，臨床應進行診室外血壓測定。隱匿性高血壓即患者常在診室測量血壓為正常高值血壓或正常診室血壓，但是如果患者伴有靶器官損害或高心血管病風險時，也要進行診室外血壓測定，評估是否存在隱匿性高血壓。此外，動態血壓監測可提供更強的預后證據、可測量夜間血壓、記錄更多的信息（包括短期的血壓波動性）。家庭血壓監測可排除診室的影響，易于操作，易于重復，還可評價長期的血壓波動性。診室外的血壓測定也可以發現體位性及餐后低血壓，評價夜間血壓及杓型狀態等。

表1 血壓分級表Table 1 Classification of blood pressure

3 新版指南中高血壓的風險分層

高血壓常合并心血管病危險因素，不同的危險因素會對心血管病風險有多種作用，新版指南依舊推薦采用歐洲SCORE系統評估心血管病風險［8-11］。新版指南中高血壓危險因素包含《2013年歐洲高血壓管理指南》［4］中的性別、年齡、吸煙、總膽固醇升高、糖尿病等，此外還增加了新的危險因素：尿酸、心率（靜息狀態＞80次/min）、早發閉經、心理因素和社會經濟因素等。靶器官損害則包括動脈僵硬度、心電圖或超聲檢測的左心室肥厚、微量清蛋白尿、中/重度慢性腎臟病、踝臂指數＜0.9、晚期視網膜病變等。已知合并的心腦血管或腎臟疾病包括腦血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周動脈病變、心房顫動等。評估靶器官損害需進行基本檢查，包括心電圖、尿清蛋白肌酐比值、血肌酐及估算腎小球濾過率（eGFR）、眼底檢查；更進一步的檢查還包括超聲心動圖、頸動脈超聲、腹部超聲、脈搏波傳導速度、踝肱指數、認知功能評估、顱腦影像學檢查等。新版指南在靶器官損傷方面增加了腹部B超對腎臟評估以及認知功能評估等新的內容。

在心血管病風險評估方面新版指南增加了高血壓分期的概念，將高血壓患者按照無合并癥、無癥狀疾病和有癥狀性疾病分為高血壓1～3期，主要依據對高血壓預后具有決定性作用的血壓以外的危險因素、不同程度的靶器官損害以及心血管病/慢性腎臟病/糖尿病合并癥。新版指南對高血壓分期旨在對高血壓累及的心、腦、腎、血管結構與功能改變進行綜合評估，提高對高血壓造成的各系統慢性損傷與影響的重視。心血管病危險等級評估可從總體上代表高血壓患者將來發生臨床事件的風險預期，而高血壓分期概念則是患者當前處于高血壓進展的何種階段的現實體現。在總體心血管病風險評估中引入高血壓分期概念，既有利于針對不同階段制定降壓治療策略的重點，也為貫徹高血壓的早期干預、綜合防治理念提供理論依據。

有關SCORE系統的10年心血管病風險分類如下：10年SCORE評分≥10%為很高危，包括明確的心血管病、有合并癥的糖尿病、嚴重的慢性腎臟病；10年SCORE評分5%～＜10%為高危，包括單個危險因素（尤其是膽固醇）顯著升高、3級高血壓、合并糖尿病、高血壓伴左心室肥厚、中度慢性腎臟病；10年SCORE評分1%～＜5%為中危，包括2級高血壓及中年患者；10年SCORE評分＜1%為低危。高血壓患者的總體風險分層見表2。

4 新版指南中降壓治療的啟動時機

新版指南對于降壓治療的啟動時機及對血壓管理更加積極［12-16］。首先對于正常高值血壓、1～3級高血壓患者，強調改善生活方式。對于正常高值血壓合并心腦血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，可以考慮在改善生活方式的基礎上啟動藥物治療。對于1級高血壓合并心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危和很高危患者應立即進行藥物治療；對于未合并心腦血管病、腎臟病和靶器官損害的低危、中危患者，如果生活方式調整3～6個月后血壓仍不能達標，也應該進行藥物治療。對于2～3級高血壓患者，無論心血管病風險如何，均應立即啟動藥物治療及生活方式改善，治療后再對血壓進行評估，并且應在3個月內將血壓降至目標范圍內。

啟動降壓藥物治療的閾值也依據患者的年齡及風險分級而有所不同，具體啟動治療的閾值見表3。

5 新版指南中降壓治療的目標值變化

新版指南在降壓治療的目標方面進行了較大調整，推薦所有患者的首要降壓目標為＜140/90 mm Hg，包括老年人，推薦等級為ⅠA；如果可耐受降壓治療，大部分患者可降至更低水平。同時，新版指南的突出特點是不僅對收縮壓和舒張壓目標范圍的上限進行了規定，還對降壓目標范圍的下限進行了規定。對于＜65歲的患者，推薦的收縮壓目標范圍是120～130 mm Hg；對于≥65歲的患者，推薦的收縮壓目標范圍是130～140 mm Hg，其稍高于＜65歲的患者。而對所有患者推薦的舒張壓目標范圍是70～80 mm Hg，特別強調了不可將血壓降至過低水平。對于合并糖尿病、冠心病的患者降壓目標范圍與同年齡組的人群相同；在合并慢性腎臟病患者中，＜65歲的患者降壓目標范圍，收縮壓應為130～140 mm Hg，舒張壓應為70～80 mm Hg（見表4）。

6 新版指南中高血壓的治療

新版指南中對高血壓的治療包括了生活方式干預的推薦與藥物治療策略的推薦。

6.1 生活方式干預在高血壓的治療中具有非常重要的地位，新版指南再次強調了生活方式干預的問題，仍然強調低鹽飲食（每天鹽的攝入量應＜5 g）、減少飲酒和戒煙，并對飲酒量進行了限制，成年男性飲酒應＜14單位標準飲品/d，成年女性飲酒應＜8單位標準飲品/d（1單位標準飲品相當于125 ml的紅酒或250 ml的啤酒）。建議減少含糖飲料的攝入，并推薦多食用蔬菜、新鮮的水果、魚類、堅果等，控制體質量、規律的有氧運動及規律的作息均對降低血壓有益。新版指南在有關高血壓治療的推薦中強調所有高血壓及正常高值血壓患者均應采用生活方式干預。

表2 高血壓患者總體風險分層Table 2 Overall risk stratification in patients with hypertension

表3 降壓治療的起始閾值（mm Hg）Table 3 Threshold for antihypertensive therapy

表4 降壓治療的目標范圍（mm Hg）Table 4 Treatment target values of antihypertensive therapy

6.2 新版指南對高血壓的藥物治療策略更加優化，建議大多數高血壓患者初始降壓治療為聯合用藥，并且優選單片固定復方制劑，減少用藥數量，以提高患者治療依從性。單藥治療通常只能用作特定對象的初始治療：（1）決定給予降壓治療的極高風險正常高值血壓患者；（2）體弱的老年患者和低風險1級高血壓患者（尤其收縮壓＜150 mm Hg的患者）。

新版指南推薦了藥物治療的優化方案，推薦腎素-血管緊張素系統（RAS）阻滯劑〔血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）〕聯合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑，如果兩種藥物聯合無法控制血壓，則應該使用包含RAS阻滯劑+CCB+利尿劑的3種藥物聯合治療。

同時，新版指南推薦在起始聯合治療中5大類降壓藥物〔ACEI、ARB、CCB、β-受體阻滯劑、利尿劑〕的其他組合也可以使用。在特殊人群的管理中，如合并慢性腎臟病的降壓方案依然是以RAS阻滯劑聯合CCB或利尿劑，其中強調了利尿劑的選用要依據患者腎功能情況調整噻嗪類利尿劑與袢利尿劑的使用，當存在特定適應證時（例如心絞痛，有心肌梗死病史，心力衰竭或需要控制心率，心房顫動、有妊娠計劃或妊娠的年輕女性等），建議將β-受體阻滯劑作為首選［17］。

7 新版指南中關于難治性高血壓與繼發性高血壓的處理方法

臨床中難治性高血壓的原因非常多［18］，例如有些難治性高血壓是由于測量或治療中人為因素造成的，導致了假性難治性高血壓的問題，值得臨床關注。新版指南關注了有關假性難治性高血壓的問題：例如患者服藥依從性差導致的血壓控制不佳；白大衣現象的診室血壓升高時注意監測患者的動態血壓或家庭血壓；診室血壓測量設備存在問題（相對于臂圍，袖帶太小不適宜可能導致假性血壓升高）；患者有明顯的肱動脈鈣化；通常存在血管重度鈣化的老年患者血壓的測量不準確；臨床醫生原因導致的降壓藥物劑量不足或降壓藥物不合理的聯合應用等，均會造成假性難治性高血壓，臨床應予以甄別。

有關繼發性高血壓的問題，提醒臨床醫生關注并進一步排查，尤其是對于年輕的（＜40歲）2級高血壓患者或兒童期起病的高血壓患者，既往血壓長期正常而近期突然惡化的高血壓患者，難治性高血壓、高血壓急癥并存在廣泛的高血壓介導的靶器官損害的患者，臨床或生化指標提示內分泌相關的高血壓或慢性腎臟病的患者，臨床癥狀提示阻塞性睡眠呼吸障礙患者，臨床癥狀提示嗜鉻細胞瘤以及有相關家族史的患者應注意進行繼發性高血壓的篩查。新版指南進一步列出了繼發性高血壓的主要原因：阻塞性睡眠呼吸暫停、腎血管疾病、原發性醛固酮增高癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥）、甲狀旁腺功能亢進癥、主動脈狹窄以及藥物原因引起的高血壓等多種原因會引起血壓升高，臨床要予以甄別。

8 新版指南強調對高血壓患者心血管病風險的管理

新版指南強調了對高血壓患者心血管病風險的管理，推薦在降壓治療的同時關注合并動脈粥樣硬化患者的調脂治療，進一步強調對高血壓患者的一級預防及對高血壓合并心腦血管病患者的二級預防的重要性，及時啟動抗血小板治療，以降低心血管病風險。

總之，新版指南對高血壓的治療更為積極，在具體防控方面，既有評估內容的更新也有防治力度的加強，新版指南在總體方向上保持著沉穩的特點，值得廣大基層醫生在管控高血壓方面進行借鑒。

本文無利益沖突。