中醫治療對慢性腎臟病5D期患者生存質量影響的單中心調查研究

車玥霓，殷玲，朱羿霖，趙君誼，江燕，盛梅笑

本研究價值：

本調查及國內外對透析患者生存質量（QOL）的研究均表明慢性腎臟病（CKD）5D期患者對康復治療的需求越來越大。本研究分析了影響CKD 5D期患者QOL的主要因素，并證實了中醫治療在提高CKD 5D期患者QOL方面有積極意義。該結論與臨床聯系緊密，為中醫治療在CKD 5D期患者腎康復中的應用提供了參考。

慢性腎臟病（CKD）5D期患者多伴有不同程度的功能殘疾，其受到生理和心理的雙重壓力，嚴重影響其預后和生存質量（QOL）。隨著醫學模式由“疾病導向”轉變為“以患者為中心”，CKD 5D的治療目的已不僅限于維持患者的生存，而在于提高其QOL、促進其臨床康復，進而回歸社會。中醫藥在改善血液透析（HD）患者臨床癥狀、保護殘余腎功能、糾正營養代謝障礙方面有較大的優勢，對提高透析患者QOL具有較大潛力。本研究采用腎臟疾病生存質量簡表（KDQOLSFTM1.3）［1］評估南京中醫藥大學附屬醫院腎科CKD 5D期患者的QOL及其接受中醫治療情況，旨在分析中醫治療對CKD 5D期患者QOL的影響。

1 對象與方法

1.1 CKD 5D期診斷標準 根據2012年美國國家腎臟基金會（NKF）制訂的《CKD評估與管理臨床實踐指南》［2］，CKD 5D期定義為：腎小球濾過率（GFR）＜15 ml/min，且進行HD或腹膜透析（PD）治療。

1.2 研究對象 選取2017年1月—2018年1月于南京中醫藥大學附屬醫院腎科治療的符合研究標準的CKD 5D期患者。納入標準：（1）符合CKD 5D期臨床診斷標準，進行透析治療（包括HD和PD）3個月以上；（2）患者病情較穩定，且治療依從性較好；（3）年齡＞18歲，性別不限；（4）愿意參加此次研究，認知功能正常，即能明白此次調查研究的內容和目的。排除標準：（1）合并嚴重的系統性疾病；（2）預計生存期＜2年；（3）無法完成問卷填寫，溝通后拒絕參加，精神障礙或其他原因不能配合調查者。

1.3 方法 收集患者的一般資料，并采用KDQOL-SFTM1.3進行問卷調查。

1.3.1 一般資料采集 一般資料包括透析方式、基本信息（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作情況、原發病、透析齡、合并癥）、實驗室檢查指標及是否接受中醫治療（近半年），其中中醫治療的具體方式包括中藥煎劑、中成藥制劑保腎片、中藥足浴、穴位貼敷、耳穴埋籽、艾灸等。該部分資料由醫生詢問后填寫。

1.3.2 KDQOL-SFTM1.3 應用 KDQOL-SFTM1.3［1］評估患者的QOL。KDQOL-SFTM1.3包括：腎臟透析相關生存質量（KDTA）維度，共11個條目；生存質量量表（SF-36）維度，共8個條目。各條目評分為百分制（最低0分，最高100分），根據量表中的原始得分對各項目的評分進行換算，得出各領域的評分，評分越高表示患者在該領域QOL越好。該量表由患者自行填寫。

1.4 質量控制 調查前與患者充分溝通，詳細說明問卷各項細則，取得患者同意后發放問卷。調查時保證患者情緒穩定，盡可能充分地解釋患者的疑問。問卷填寫完成后現場回收，調查人員進行數據分析前對數據資料進行查錯、補漏和邏輯檢查等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或成組t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，以P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況及患者透析方式、接受中醫治療情況共發放問卷140份，回收有效問卷132份，有效回收率94.29%。132例患者中，行HD 80例，行PD 52例；近半年接受中醫治療86例（占65.15%）（其中HD患者40例，PD患者46例；接受中成藥制劑保腎片60例，中藥煎劑20例，中藥足浴15例，耳穴埋籽17例，穴位貼敷15例，艾灸9例），未接受中醫治療46例。HD患者中同時接受2種以上中醫治療的12例，PD患者中同時接受2種以上中醫治療的20例；HD患者與PD患者均是以服用中成藥制劑保腎片為主，其次HD患者以穴位貼敷為主，PD患者以中藥煎劑為主，詳見表1。

2.2 基本信息及實驗室檢查指標 132例患者中男74例，女58例；平均年齡（54.1±14.8）歲；婚姻狀況、文化程度、工作情況、原發病、透析齡、合并癥、血尿素氮、血肌酐、血全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油、血清清蛋白、血清前清蛋白、血紅蛋白、超敏C反應蛋白情況，詳見表2～3。

2.3 CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3評分情況

2.3.1 HD患者與PD患者KDQOL-SFTM1.3各維度及條目評分比較 HD患者KDTA、SF-36維度評分低于PD患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。KDTA維度中，HD患者與PD患者癥狀/問題、腎臟病的影響、腎臟病的壓力、工作狀態、認知功能、社交質量、性功能、睡眠、社會支持條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HD患者透析工作人員的支持鼓勵、病人滿意度條目評分低于PD患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。SF-36維度中，HD患者與PD患者生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能、精力條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HD患者生理機能條目評分低于PD患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 HD患者和PD患者的中醫治療情況（例）Table 1 TCM treatment status of CKD stage 5D patients with HD and those with PD

表2 CKD 5D期患者的基本信息Table 2 General data of CKD stage 5D patients

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的實驗室檢查指標（±s）

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的實驗室檢查指標（±s）

項目 數值血尿素氮（mmol/L） 21.56±6.95血肌酐（μmol/L） 910.86±262.49血全段甲狀旁腺激素（ng/L） 301.98±269.80血鈣（mmol/L） 2.25±0.26血磷（mmol/L） 1.66±0.50總膽固醇（mmol/L） 3.97±0.95三酰甘油（mmol/L） 1.98±1.67血清清蛋白（g/L） 34.24±4.00血清前清蛋白（mg/L） 258.11±63.95血紅蛋白（g/L） 94.37±17.26超敏C反應蛋白（mg/L） 8.87±15.94

2.3.2 不同基本信息CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3各維度評分比較 不同性別、婚姻狀況、工作情況、原發病、透析齡患者KDTA、SF-36維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、合并癥患者KDTA、SF-36維度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同文化程度患者KDTA維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同文化程度患者SF-36維度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中60～75歲、＞75歲患者KDTA、SF-36維度評分均低于＜45歲患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；中學文化程度、大學文化程度患者SF-36維度評分均高于小學文化程度患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；1、2、3個合并癥患者KDTA、SF-36維度評分均低于無合并癥患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 接受與未接受中醫治療患者KDQOL-SFTM1.3各維度及條目評分比較 接受中醫治療患者KDTA、SF-36維度評分高于未接受中醫治療患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。KDTA維度中，接受中醫治療患者癥狀/問題、腎臟病的影響、認知功能、性功能、睡眠、透析工作人員的支持鼓勵條目評分高于未接受中醫治療患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；接受中醫治療與未接受中醫治療患者腎臟病的壓力、工作狀態、社交質量、社會支持、病人滿意度條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。SF-36維度中，接受中醫治療患者生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能條目評分高于未接受中醫治療患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；接受中醫治療與未接受中醫治療患者生理職能、精力條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

表4 HD患者與PD患者KDQOL-SFTM 1.3各維度及條目評分比較（分）Table 4 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores between HD patients and PD patients

3 討論

截至2016年，我國終末期腎臟病（ESRD）患者約200萬人，透析移植病例信息登記系統（CNRDS）登記的透析患者約40萬人，并呈“井噴”式迅速增長［3］。透析治療使ESRD患者的生存期得以延長，但透析患者的QOL并不樂觀，其QOL評分明顯低于一般人群［4］。一項對廣州多個透析中心180例HD患者應用KDQOL-SFTM1.3進行QOL的調查分析顯示，廣州市HD患者QOL總體水平低于西方國家，HD治療時間＞10年的患者QOL全面下降［5］。2016年在合肥市進行的一項多中心研究結果顯示，425例HD患者的QOL優于之前廣州市的調查，與國外同類研究差距縮小［6］。

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各維度評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各維度評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

注：a為t值；與＜45歲比較，bP＜0.05；與小學文化程度比較，cP＜0.05；與無合并癥比較，dP＜0.05

項目 例數 KDTA t（F）值 P值 SF-36 t（F）值 P值性別 0.629a 0.532 1.236a 0.221男74 60.20±11.65 59.57±17.70女58 58.94±12.16 54.94±21.30年齡（歲） 3.593 0.016 3.563 0.016＜45 34 64.64±12.00 62.21±17.72 45～59 42 59.78±11.69 60.35±20.89 60～75 44 54.35±11.56b 54.35±11.56b＞75 12 54.74±12.02b 45.80±24.16b婚姻狀況 -1.732a 0.122 -1.607a 0.147已婚 123 54.91±8.09 53.05±14.32無婚姻狀態 9 61.82±10.25 62.09±17.02文化程度 1.506 0.226 3.095 0.049小學 8 56.27±12.46 42.61±21.86中學 86 60.71±12.59 53.03±20.04c大專及以上 38 60.65±10.33 62.59±17.99c工作情況 0.746 0.526 0.271 0.846全職 10 67.36±15.36 62.10±22.73非全職 25 60.49±11.68 57.85±19.76無業 19 62.07±9.43 62.27±15.42退休 78 57.59±11.62 54.00±20.73原發病 0.296 0.880 0.245 0.913慢性腎炎 59 59.86±13.42 57.39±20.41高血壓腎病 25 60.54±11.50 59.46±21.59糖尿病腎病 27 60.17±9.12 56.09±18.65多囊腎 15 57.23±11.12 53.48±19.23其他 6 56.64±13.59 54.73±20.88透析齡（年） 0.742 0.565 0.855 0.493＜1 12 62.41±12.01 53.09±20.44 1～＜3 29 56.88±11.31 50.30±17.45 3～＜5 39 62.69±11.51 63.20±20.12 5～10 38 60.93±12.68 59.50±21.73＞10 14 54.02±12.18 52.35±19.79合并癥 3.665 0.014 4.469 0.005無41 62.84±11.31 63.39±16.78 1個 64 58.98±12.11d 57.33±21.30d 2個 21 56.28±10.95d 47.59±14.33d 3個 6 55.77±14.65d 41.71±25.54d

表6 接受與未接受中醫治療患者KDQOL-SFTM 1.3各維度及條目評分比較（分）Table 6 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores in CKD stage 5D patients acceptance and non-acceptance of TCM treatment

CKD患者在長期透析過程中可能出現各種癥狀，如消化道不適、睡眠障礙、皮膚瘙癢、肢體疼痛麻木等，心肺等臟器功能、運動及認知能力下降等，其日常生活受到嚴重影響。而發生上述情況與透析不充分、殘余腎功能下降、營養不良、電解質失衡、微炎癥狀態、基礎疾病等有關。西醫主要采取對癥治療、完善透析技術等手段，同時開始關注心理、護理干預及飲食、運動療法。本研究結果顯示，本透析中心患者KDTA維度中的癥狀/問題、認知功能、社交質量、睡眠、社會支持、透析工作人員的支持鼓勵、病人滿意度條目評分及SF-36維度中的生理機能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、精力條目評分均在50分以上，多個條目評分高于2017年南非的同類研究［7］。PD患者的QOL總體優于HD患者，主要表現在KDTA維度評分、SF-36維度評分、透析工作人員的支持鼓勵評分、病人滿意度評分、生理機能評分。究其原因，首先專職護士對PD患者管理較為細致，能夠對其在疾病治療、生活、飲食等方面進行全方位的照護，使患者從心理上獲得部分滿足感，自覺對其重視程度增加。其次，PD患者對中醫治療的接受度高，依從性好。透析患者服藥品種較多，消化道不適癥狀明顯，需控制液體攝入情況，該情況下常導致患者服用中藥受限。采用中醫外治法，一定程度上提高了患者的接受度和臨床療效。許多國內外研究表明，PD和HD患者在日常生活能力和其他QOL評估方面無明顯差異，但PD患者的治療滿意度和生存意愿高于HD患者［8-9］，本研究結果與其類似。

本研究結果顯示，不同年齡、文化程度、合并癥患者透析后QOL不同。我國透析患者中，老年人占據相當的比例，老年透析患者身體機能衰退，透析充分性不足，耐受性較差，更易出現透析相關并發癥。本研究中60歲以上的患者KDTA、SF-36維度評分高于45歲以下患者，可能原因是中青年相對于老年人而言，工作、家庭壓力更大，對QOL要求更高，迫切需要回歸社會。中學文化程度、大專及以上文化程度患者SF-36維度評分高于小學文化程度患者，說明具備一定文化程度能夠正確認識疾病與透析治療，在治療方面依從性更好，但研究未顯示文化程度越高，QOL分值越高，可能因為高學歷者對QOL有更高的要求。在合并癥方面，有合并癥的患者QOL比無合并癥的患者差，說明疾病在生理和心理均會帶給透析患者更多影響。本組患者QOL并不隨著透析時間增加而下降，這可能與樣本數量偏小、主觀因素影響較大等有關。

本院透析患者對中醫治療的接受度較好，接受中醫治療患者的QOL明顯優于未接受中醫治療的患者，表現在癥狀/問題、腎臟病的影響、認知功能、性功能、睡眠、透析工作人員的支持鼓勵、生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能眾多項目，提示中醫藥治療對透析患者的QOL能產生積極影響。保腎片為本院院內制劑，臨床觀察發現該藥有保護PD患者殘余腎功能的作用，并能改善患者貧血、營養狀態及微炎癥狀態［10-11］。中藥足浴基于中醫汗法理論，利用自身代償和皮膚排泄原理，使藥物隨熱而行，通過經絡循環直達患處，以緩解癥狀。有研究表明應用具有清熱、活血、安神作用的中藥進行足浴有排毒、調節免疫的作用，可減輕皮膚瘙癢，改善患者睡眠質量［12］。耳穴埋籽能夠替代針刺激耳穴，以疏通經脈，調和臟腑，平衡陰陽，研究表明對雙耳神門、肝、心、腎穴，進行組合刺激，可提高透析患者睡眠質量［13］。針刺療法在治療HD患者肌肉痙攣及抽搐有較好的療效［14］。艾灸療法能改善HD患者動靜脈內瘺功能障礙，提高腹膜轉運功能，改善PD患者營養［15-16］。

綜上所述，中醫治療能提高CKD 5D期患者生理功能，進而改善其心理狀態和臨床預后，最大限度促進其重建生活，回歸社會。中醫康復治療具有防治結合、雜合以治、簡便廉驗的特點［17］，可以根據患者殘余腎功能和臨床癥狀，采用不同的中醫療法，內外兼治，多法并施，以扶正祛邪，改善臨床癥狀，提高QOL。

作者貢獻：盛梅笑負責文章設計與構思；車玥霓、殷玲、江燕進行研究的實施與可行性分析；朱羿霖、趙君誼進行數據收集和整理；車玥霓撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

本研究為單中心橫斷面回顧性調查，時間較短，病例收集不夠全面，QOL評估主觀性較大，存在記憶偏差。部分數據呈偏態分布，婚姻狀況、文化程度等數據樣本數差距大，給分析造成一定難度。本研究沒有設置健康對照組，沒有對實驗室檢查指標和營養相關指標進行分析，結果可能受到影響。