布魯菌病合并頸部脊髓損害一例報(bào)道

羅準(zhǔn)，王文，崔巍

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種在人口稠密地區(qū)廣泛存在的人畜共患疾病，據(jù)估計(jì)每年在世界上約有50萬(wàn)人感染布魯菌?。?］。患病的牛、羊、豬等疫畜是本病的主要傳染源，布魯菌可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，導(dǎo)致全身受累［2］。本文報(bào)道1例少見(jiàn)的布魯菌病合并嚴(yán)重頸部脊髓損害致截癱患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法進(jìn)行探討，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)布魯菌病合并頸部脊髓損害的診治水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，66歲，遼寧省沈陽(yáng)市人，退休，以“發(fā)熱1周，頸部疼痛3 d”為主訴于2018-05-29在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴周身乏力，對(duì)癥口服退熱藥后體溫可降至參考范圍，伴周身大汗，數(shù)小時(shí)后體溫再次升高。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)處于參考范圍，考慮病毒感染可能性大，對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。3 d前出現(xiàn)頸部間斷疼痛，4～5次/d，每次疼痛發(fā)作時(shí)均伴有體溫升高。既往史及個(gè)人史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)創(chuàng)傷、手術(shù)史，發(fā)病前患者健康狀況良好，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、感冒等前驅(qū)感染史，否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史，否認(rèn)牛、羊等密切接觸史。

入院時(shí)查體：體溫38 ℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)清晰，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。脊柱生理性彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善檢查（血常規(guī)、生化及尿常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表1）：布魯菌抗體1∶200陽(yáng)性。3次血培養(yǎng)均提示馬耳他（羊）布魯菌、細(xì)菌抗體（結(jié)核桿菌）陰性。其余病原學(xué)檢查包括肺炎支原體、EB病毒、單純皰疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、弓形蟲(chóng)病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、腺病毒抗體，均陰性。風(fēng)濕抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。肺部高分辨CT：雙肺局限性氣腫，雙肺及左側(cè)胸膜陳舊性病變。肝膽胰脾+泌尿系超聲：肝囊腫，膽囊息肉，脾大，膀胱壁欠光滑，前列腺內(nèi)結(jié)石或鈣化。第1、2頸椎開(kāi)口X線正位：樞椎齒突與寰椎側(cè)塊間距離左右基本相等。頸椎MR平掃+增強(qiáng)（2018-05-30，見(jiàn)圖1A～C）：頸椎前緣咽后壁軟組織腫脹，頸椎后緣條狀強(qiáng)化影，C5～6椎體后緣積膿，炎性病變可能性大；C4～7椎間盤(pán)突出，C2～6椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂；頸椎退變，C5～6椎體終板炎。腰椎MR平掃+增強(qiáng)：腰椎退行性病變；L5椎體下緣終板炎；L4～S1椎間盤(pán)膨出。胸椎MR平掃+增強(qiáng)：未見(jiàn)異常。顱腦MR增強(qiáng)掃描未見(jiàn)確切異常改變。

入院時(shí)診斷為發(fā)熱待查，給予對(duì)癥退熱、抗炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等綜合治療。完善檢查后明確診斷布魯菌病，給予利福平0.6 g、1 次/d、口服，多西環(huán)素100 mg、2次/d、口服，頭孢曲松2.0 g、1 次/d、靜脈滴注。治療3 d后患者體溫?zé)o下降，頸部疼痛未緩解，并開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)行性加重的四肢麻木及雙下肢癱瘓，雙上肢活動(dòng)減弱，伴排尿困難，無(wú)吞咽困難及呼吸困難，無(wú)頭痛及抽搐發(fā)作，無(wú)意識(shí)障礙。查體：意識(shí)清晰，言語(yǔ)正常，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，光反應(yīng)（左：+，右：+），無(wú)眼震，雙舌居中。頸部活動(dòng)受限。雙下肢肌力1級(jí)，雙上肢肌力5-級(jí)。雙下肢腱反射未引出，雙上肢腱反射正常。Babinski征（左：-，右：-）。雙側(cè)T6以下痛覺(jué)減退，粗測(cè)深感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合頸椎MR及其他輔助檢查結(jié)果考慮診斷布魯菌病合并頸部脊髓損害，停用頭孢曲松，改為美羅培南1.0 g、1次/8 h、靜脈滴注，加用甲強(qiáng)龍80 mg、1次/12 h、靜脈滴注，注意抑制炎性反應(yīng)、減輕滲出，甘露醇250 ml、2次/d、靜脈滴注減輕水腫。應(yīng)用1周后患者體溫降至參考范圍，頸部疼痛較前改善，四肢活動(dòng)障礙較前緩解。將治療方案調(diào)整為頭孢曲松2.0 g、1次/12 h、靜脈滴注聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g、1次/d、靜脈滴注，利福平0.6 g、1次/d，多西環(huán)素100 mg、2次/d、口服。治療1個(gè)月后復(fù)查頸椎MR平掃+增強(qiáng)（2018-06-24，圖1D～F）提示C5～6椎體信號(hào)異常，椎旁軟組織腫脹，累及椎管內(nèi)硬膜外，頸椎前緣咽后壁軟組織腫脹，炎性病變可能性大，與2018-05-30頸椎MR平掃+增強(qiáng)對(duì)比病變減輕，膿腫吸收?；颊叱鲈海瑢⒆笱醴承庆o脈滴注改為0.5 g、1次/d、口服，余抗菌治療不變。

出院1個(gè)月后隨訪患者恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頸部活動(dòng)不適感。復(fù)查頸椎MR平掃+增強(qiáng)（2018-07-25）提示C5～6椎體、椎間盤(pán)及脊髓改變，與2018-06-24頸椎MR平掃+增強(qiáng)對(duì)比，病變吸收（見(jiàn)圖1G～I(xiàn)）。2個(gè)月后隨訪，復(fù)查頸椎MR平掃+增強(qiáng)（2018-09-05）提示C5椎體、椎間盤(pán)及脊髓改變，與2018-07-25頸椎MR平掃+增強(qiáng)對(duì)比，病變吸收（見(jiàn)圖1J～L）。停止治療，總療程12周。

表1 血常規(guī)、生化及尿常規(guī)結(jié)果Table 1 Parameters of routine blood，urine and biochemistry tests

2 討論

布魯菌病屬人畜共患病，廣泛流行于世界許多國(guó)家，全世界每年新發(fā)病例約500 000例［1，3］。新中國(guó)成立前本病流行嚴(yán)重，新中國(guó)成立后其發(fā)病率已明顯降低，但近幾年我國(guó)人畜布魯菌病疫情明顯回升，其中2012—2015年遼寧省報(bào)告布魯菌病患者共計(jì)9 247例，年發(fā)病率為3.37/10萬(wàn)～6.65/10萬(wàn)［4］。產(chǎn)生疫情回升的主要原因是“不經(jīng)檢疫家畜的自由貿(mào)易、交換和流動(dòng)”。本病人群普遍易感，患者通常與感染布魯菌的家畜有密切接觸史，尤其是牛、羊、豬等，其潛伏期平均2周左右，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱（可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，典型表現(xiàn)為波狀熱，部分可為低熱或不規(guī)則熱）、多汗、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、乏力、肝脾及淋巴結(jié)腫大、睪丸炎、卵巢炎，少數(shù)患者可累及循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)于本病的診斷應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷。

遼寧省是我國(guó)布魯菌病的高發(fā)區(qū)［4-5］，尤其近幾年布魯菌病更多見(jiàn)于無(wú)牛、羊等家畜接觸史的普通人群，流行病學(xué)史的不確定性增加了本病的漏診、誤診率。本例患者主要表現(xiàn)為急起高熱伴頸椎受累，雖無(wú)家畜密切接觸史，但入院后血常規(guī)正常，肺CT未見(jiàn)炎性改變，脊髓影像學(xué)椎體炎癥伴椎旁積膿，應(yīng)該警惕布魯菌病的可能，進(jìn)一步檢查布魯菌抗體1∶200陽(yáng)性，3次血培養(yǎng)均提示馬耳他（羊）布魯菌，布魯菌病診斷明確。提示對(duì)于布魯菌病流行區(qū)出現(xiàn)發(fā)熱伴椎體炎性損害的患者，即使無(wú)牛、羊接觸史，也應(yīng)考慮到布魯菌病的可能，積極完善相關(guān)檢查，如血培養(yǎng)、布魯菌病抗體檢測(cè)，以盡快明確診斷。

脊髓受累是人布魯菌病的常見(jiàn)表現(xiàn)，通常發(fā)生在流行地區(qū)50～60歲人群中，主要包括脊椎炎、椎間盤(pán)炎、關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫以及脊髓炎等一系列表現(xiàn)［6］。其中，腰椎是最常見(jiàn)受累部位，這可能與其豐富的血液供應(yīng)和終板退化有關(guān)；其次為胸椎，頸椎很少受到影響，但由于可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如截癱和四肢癱瘓等，因而頸椎受累更為危險(xiǎn)［7］。本例患者主要以C5～6椎體受累，臨床較為罕見(jiàn)，但結(jié)合病史特點(diǎn)，持續(xù)發(fā)熱伴頸部活動(dòng)受限，后續(xù)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示頸椎椎體后緣積膿，血培養(yǎng)陽(yáng)性支持本病。此類患者主要與結(jié)核性脊柱炎進(jìn)行鑒別，結(jié)核性脊柱炎常伴有結(jié)核中毒癥狀，疾病早期即出現(xiàn)椎體塌陷和破壞，椎旁及硬膜外膿腫和椎旁軟組織受累區(qū)域較大，常伴脊柱旁鈣化，可通過(guò)病原學(xué)檢查及影像學(xué)相鑒別。

布魯菌病治療分為一般治療及抗菌治療，其中一般治療以對(duì)癥退熱、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡為主；抗菌治療以早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥為原則，常用四環(huán)素類、利福霉素類、喹諾酮類及三代頭孢類藥物，亦可使用氨基糖苷類、磺胺類藥物。脊髓損害是導(dǎo)致布魯菌病患者死亡的重要原因，而早期的積極藥物治療能夠避免脊髓受壓引起不可逆性損害，但初始治療不充分時(shí)容易發(fā)展成慢性布魯菌病。

目前關(guān)于布魯菌病合并脊髓損害的最佳抗菌治療組合及治療持續(xù)時(shí)間國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)，治療時(shí)間多為6周～6個(gè)月，根據(jù)病情需要可酌情延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及發(fā)展為慢性布魯菌?。?-9］。巴西巴拉那州指南中對(duì)于神經(jīng)型布魯菌病患者推薦采用多西環(huán)素+復(fù)方新諾明+利福平應(yīng)用8周［10］。而2017年布魯菌病診療專家共識(shí)［11-12］對(duì)于合并脊柱炎患者一線抗菌治療推薦采用多西環(huán)素（至少3個(gè)月）+慶大霉素（1周）+利福平（至少3個(gè)月），或者多西環(huán)素（至少3個(gè)月）+利福平（至少3個(gè)月）+頭孢曲松（1個(gè)月）。當(dāng)患者在脊髓或神經(jīng)根受壓引起持續(xù)神經(jīng)功能缺損時(shí)，或伴有進(jìn)行性椎體塌陷或脊柱不穩(wěn)定且對(duì)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效時(shí)可采取手術(shù)治療。結(jié)合本例患者，以急性脊髓受壓為主要表現(xiàn)，排除其他疾病后早期即用多西環(huán)素、利福平、頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星規(guī)范治療，治療2周時(shí)神經(jīng)受壓癥狀明顯改善，治療8周后膿腫吸收，延長(zhǎng)治療至12周以防止復(fù)發(fā)。提示對(duì)于此類患者，在發(fā)病早期積極采取規(guī)范藥物治療，完全可以控制病變進(jìn)展，降低后遺癥和手術(shù)的發(fā)生率，取得滿意的治療效果。

圖1 頸椎MR平掃+增強(qiáng)Figure 1 Plain and enhanced MRI of cervical spine

綜上所述，布魯菌病具有流行廣、危害大的特點(diǎn)，并發(fā)癥、后遺癥繁多，因而早期診斷、規(guī)范治療尤為重要。本文通過(guò)對(duì)1例布魯菌病合并嚴(yán)重頸部脊髓損害致截癱患者病史及診療過(guò)程的回顧總結(jié)，提示臨床醫(yī)師對(duì)于本類患者的診斷需考慮流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，尤其對(duì)于合并脊髓損害患者，治療上更需早期積極規(guī)范治療，盡可能達(dá)到臨床治愈。

作者貢獻(xiàn)：羅準(zhǔn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；羅準(zhǔn)、王文進(jìn)行論文、英文的修訂；崔巍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。