基于多方訪談的全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙患者的專科協作障礙分析及策略優化

劉忠仁，徐小鳳，徐濤，張含之，于德華

隨著社會競爭加劇、工作及生活節奏加快，我國精神心理疾病的患病率持續上升，20世紀90年代已達到13.47‰，在我國疾病總負擔的排名已經超過了心腦血管疾病、呼吸系統疾病及惡性腫瘤，位居第一［1］。隨著精神心理疾病負擔的增加、居民健康意識的增強對衛生體系提供衛生服務的模式、類型以及質量提出了更高的要求［2］。

全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙是當前研究熱點，其在獲得臨床診治療效、節省費用、管理疾病、降低病恥感、提高基層技能以及節省精神衛生服務資源等多方面有重要價值［3］。有研究報道，英國通過由全科醫師、護士及至少1名專科醫師組成臨床委員會工作組，為精神心理障礙患者提供門診和家庭醫療服務，不僅更好地整合了資源，同時提升了患者的就醫滿意度［4］。

但目前研究也發現國內全科與精神心理專科協作現況不佳。一項對香港全科醫師的調查顯示，其在門診轉診過程中存在缺乏反饋、反饋不及時等問題［5］。另一項對深圳某社區全科醫師精神衛生知識的調查顯示，工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%會選擇轉診專科機構，但其中只有71.4%明確知道市級或區級精神衛生機構［6］。且研究發現全科與精神心理專科協作受多因素影響，涉及臨床、職能、經濟等多方面［7］。

當前國內對于全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙患者的研究多為全科醫師單方面的調查，且缺乏深入具體的看法、行為的內容研究。故本研究對上海多個區域包含綜合性醫院、社區醫院及其鄰近區域的精神衛生部門在內的門診全科醫師、精神心理科醫師以及精神心理障礙患者或其家屬進行開放性訪談調查，結合其協作相關資源配置調查，進一步了解并分析全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙患者的專科協作障礙，并探索優化策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 全科醫師 2018-08-01至2018-09-30選取上海市1家綜合性醫院（H1）、2家市區社區醫院（H2、H3）、1家郊區社區醫院（H4），每家醫院隨機抽取5名全科醫師，共20名作為訪談對象。所選醫院在醫院級別、全科設置、區域位置、可協作精神科資源情況方面具有代表性（詳見表1）。

1.1.2 精神心理科醫師 分別在H1心理科和鄰近區精神衛生中心，H2、H3鄰近區精神衛生中心以及H4所在區域的精神衛生中心隨機抽取2名精神心理科醫師，共10名作為訪談對象。

1.1.3 精神心理障礙患者或家屬 在H1、H2、H3、H4的全科門診，隨機選取就診的30名精神心理障礙患者或家屬作為訪談對象。

1.1.4 受訪者需符合條件 受訪醫師需符合以下條件：（1）有5年及以上門診工作經歷；（2）對全科與專科協作診治社區門診精神心理障礙患者具有看法、行為；（3）有興趣參與本研究、認同本研究。受訪患者或家屬需符合以下條件：（1）有因精神心理問題在全科門診及精神衛生中心就診的經歷；（2）患者或其家屬愿意配合訪談。

表1 調查醫院綜合情況Table 1 Investigation of the general situation of hospitals

1.2 訪談設計和質量控制 收集受訪者一般信息（全科醫師和精神心理科醫師：年齡、性別、學歷、職稱、工作年限，患者：是否家屬代訴、年齡、性別、疾病類型）。為保證研究的科學性和可行性，構建的訪談調查小組具有以下特點：（1）小組成員包含全科醫師、心理科醫師和公共衛生研究人員；（2）小組成員有在全科門診進行公共衛生方面訪談研究的工作經驗；（3）小組成員所屬單位覆蓋受調查全科門診所在醫院；（4）小組成員在訪談調查前均已接受關于研究目的、方法等相關培訓。

為保證訪談質量，訪談調查小組成員均經過培訓，然后至各醫院對入選全科醫師、精神心理科醫師和患者或其家屬進行面對面的個體訪談調查。訪談前告知受訪醫師和受訪患者或其家屬本研究的背景，訪談持續時間為0.5 h左右，并通過錄音記錄，訪談后與受訪者確認內容。訪談調查的訪談領域及問題見表2。

為保證訪談調查小組對于信息獲取和個體受訪者的識別，同時保護其隱私，對受訪者進行編號，將全科醫師編號為GP1～20，精神心理科醫師編號為Psy1～10，患者編號為P1～30。

1.3 數據分析 訪談完成后，對錄音進行電子文檔轉錄，首先對各個問題進行第一層編碼，然后對編碼對應的內容進行討論、濃縮，生成描述性標簽，做進一步數據歸納和分類，進而生成主題，并選取代表性的訪談發言作為受訪者引用；計數資料以相對數表示。

2 結果

表2 訪談調查框架Table 2 Interview survey framework

2.1 受訪者一般信息 全科醫師：年齡以36～45歲為主；性別以女性為主；學歷以本科為主；職稱以中級職稱為主；工作年限以≥6年為主。精神心理科醫師：年齡以≤45歲為主；性別以女性為主；學歷以本科及以上為主；職稱以中級職稱為主；工作年限以6～10年為主；患者：家屬代訴為主；年齡≥66歲為主；性別以女性為主；疾病類型以睡眠障礙為主（見表3）。

表3 受訪者一般信息Table 3 General information of respondents

2.2 訪談結果 分別對全科醫師、精神心理科醫師、精神心理障礙患者或其家屬的觀點進行主題總結。

2.2.1 全科醫師 （1）全科醫師對協作診療內容有一定認知。其提到的協作內容包括：精神心理科醫師坐診；1+1+1轉診平臺；專家在社區講座。全科醫師（GP18）：有協作，我們社區精神心理科醫師1個月來看1次門診，有時會在社區開設專科講座。全科醫師（GP14）：我們醫院好像有個轉診系統，打開就診界面可以轉診，類似掛號網，那邊會有信息顯示患者是轉診的，排隊優先。

（2）全科醫師當前與精神心理專科的協作現況不佳。大部分全科醫師表示與精神心理科醫師沒有接觸，部分提到從未使用過轉診系統，小部分認為精神障礙患者交給專科醫師處理更好。全科醫師（GP3）：目前缺乏與精神心理專科的溝通渠道，和精神心理科醫師沒有接觸，不知道他們是否愿意對診治給予反饋，多數情況下我們給患者開轉診單，讓其自行去專科看病。全科醫師（GP15）：可以預約轉診，但是沒有轉過，也沒有實際操作，最主要是缺乏宣傳，對于操作流程不熟悉，患者不知道，我們也就不主動告知。全科醫師（GP6）：我們全科醫師缺乏相應的精神科疾病知識，對于精神科藥物的知識也不太了解，為了避免隱患，還是讓專科醫生來處理好了。

（3）全科醫師認為協作具有較多意義，涉及患者、全科醫師和精神心理科醫師多方面。協作對于診治精神心理障礙的意義，患者層面包括：早期診治；干預自殺者、指導用藥、改善依從性、減少就診困難。全科醫師方面包括：便于轉診；提高診斷和用藥水平；減少風險。對全科與精神心理科醫師共同層面還包括：互相反饋病情；分別發揮擅長領域及病史共享等。全科醫師（GP9）：協作診療有意義，門診如果遇到有心理問題的患者，通過專科協作能幫助其早點明確診斷，進行治療，同時也可以指導專科藥物使用。全科醫師（GP5）：開展協作好的地方，全科醫生如果不是很專業，精神心理科醫師可以指導，促進熟悉用藥特點，還可以與精神心理科醫師反饋用藥問題，幫忙提供其他治療方法，比如心理指導。

（4）全科醫師表示協作面臨較多困難，包括渠道、資源及醫師和患者多方面問題。缺乏協作渠道，表現為全科與精神心理科醫師沒有聯系、沒有協作平臺或平臺的實際應用。缺乏協作資源，表現為社區用藥缺乏，缺乏政策、經費和考核機制，場所和時間精力不足。醫師方面的協作問題包括：全科醫師認為自身精神心理專業知識不夠，主觀協作不迫切，缺乏專科聯系反饋；患者方面因素涉及：患者多不相信全科醫師，不配合診治。全科醫師（GP11）：目前雖然有轉診通道，但是社區工作繁雜，勞動強度高，又沒有硬性考核，也沒有經費支持，就沒有積極性；同時有些患者不信任我們，認為我們不專業。全科醫師（GP6）：我們全科醫生對于精神科疾病知識薄弱，且社區精神科藥物也少，所以，我們很少主動去診療精神心理疾病，更不要說和精神心理科醫師接觸了。

（5）全科醫師給出了較多促進協作的建議，包括協作資源、形式和醫師自身方面。協作資源方面包括：請精神心理科醫師定期現場指導及培訓；強化坐診和官方轉診及平臺建設；開辟綠色通道；加入醫聯體；政策方面希望落實到專人，與績效掛鉤。協作形式包括：開展聯合門診；醫聯體；微信群。全科醫師自身方面還希望增加心理咨詢培訓和資質考核。全科醫師（GP3）：可以請專科醫生過來現場指導、坐診，利用醫聯體服務，開通轉診綠色通道。全科醫師（GP18）：希望可以對于協作診療定些指標，落實到人，與績效掛鉤，同時定期開展專科講座，提高全科醫師的精神科診療水平。

2.2.2 精神心理科醫師 （1）精神心理科醫師當前知曉并開展與社區的協作診療，但認為開展效果各異。當前的協作包括：精神心理科醫師社區坐診、社區醫生兼職精神衛生預防工作（精防工作）。但其也表示社區坐診的開展效果各異，部分社區坐診患者反饋較好，部分社區就診患者少，藥物缺乏，坐診意義作用不大。精神心理醫師（Psy1）：我們精神心理科醫師會去社區坐診，診治患者的精神心理問題，患者反饋效果還不錯。精神心理醫師（Psy4）：去社區開展精神科診療，開展起來有困難，主要是社區藥物較少，很多情況無法直接解決問題，坐診意義不大。

（2）精神心理科醫師認為協作很有必要，有益于處理患者的身心和家庭社會問題。協作必要性體現在：精神心理科醫師具有處理精神心理問題的專業性；全科醫師可以處理軀體問題；可以商討身心問題的共同處理；全科診治可以覆蓋更多家庭社會問題；全科醫師可推薦需要的患者來專科診治以早期識別。精神心理科醫師（Psy2）：協作很有必要。如果有協作，比如聯合門診，非常有價值，對心理科醫師而言，全科醫師提供軀體疾病更具體的診療方案，對心理用藥產生的軀體作用可以一起商量；對全科而言，大部分患者可能有心理問題，和心理科一起更好處理這些問題，還包括疾病背后的家庭、社會等問題。

（3）精神心理科醫師認為當前協作存在各種問題和困難，包括患者方面和社區資源配置方面。協作問題包括：當前患者依從性不夠；診治時間不足；社區患者治療不規范；治療缺乏后續追蹤；社區私密性不夠；部分區域全科與精神科存在距離問題。精神心理醫師（Psy3）：社區很多未識別的精神問題患者，缺乏后續治療的跟進，用藥調整不規范，患者的依從性也差。精神心理醫師（Psy7）：目前社區診室私密性差，會造成患者焦慮，不利于精神心理問題診療，患者可能只來一次就不來復診了，缺乏診療的連續性。

（4）精神心理科醫師提出協作需要更多策略支持。策略建議包括：互相學習交流促進；著手安排特定患者就診聯合門診；加強網絡平臺建設；加強社區宣傳；社區加強精神心理科醫師坐診。精神心理科醫師（Psy5）：需要建立網絡平臺以便全科及時聯系專科；通過全科醫師跟進了解患者病情變化，精神心理科醫師及時指導，同時要加強協作診療宣傳，否則，患者少，開展就沒有意義。

2.2.3 精神心理障礙患者或其家屬 （1）患者或其家屬對協作認知少，認為可以有協作，但缺乏主動建議。大多數患者或其家屬不清楚全科門診和精神科協作內容，少數知道社區有精神科專家坐診，或精防工作。大多數患者或其家屬認為可以有協作，但未能主動給出協作相關建議，有小部分提到社區需增加精神科設置、聯合門診以及加強宣傳和擴大處方。患者家屬（P4）：知道社區有精神衛生的專家坐診，但有時嫌麻煩，專家會問這問那。對于協作診療沒有什么建議。患者（P7）：可以有協作，如果有聯合門診，愿意就診，可以開具軀體和心理方面藥物，能評估病情并了解相關知識。

（2）患者疾病未受到協作診治，往返于多處醫療機構，治療不規范。患者或其家屬反映其分別在包括神經科、中醫科、精神科、心理科及綜合性醫院或社區全科門診等不同機構部門有診治經歷。其選擇就診的原因包括：之前院內發病故在神經科就診；認為神經科專家擅長治療精神疾病；經其他科醫生建議后自行去精神科治療；患者不愿意堅持在專科治療；就近醫院或社區配藥檢查，甚至網上配藥；根據宣傳、朋友推薦或自行判斷選擇就診等。但這些機構均沒有協作給出診治方案，患者接受的診治不規范，表現在：精神疾病診斷不明確；病情變化不清楚；藥物使用調整不規范，以及未堅持疾病治療和未及時干預等。患者家屬（P9）：我兒子當時突然發狂打人，說有人要害他，當時到瑞金醫院看，后來建議我們到精神總院，說是精神分裂癥，治療一段時間病情反反復復，后來又去中醫院吃中藥，不方便，之后就到社區看，病情好點了會不吃藥，病情重了再吃藥。患者（P15）：之前腦梗死在神經科住院，腦梗死后有打人攻擊傾向行為，神經科醫生開具舍曲林，服用后覺得癥狀改善，再后來情緒不好后到長海醫院心理科也看過，開具藥物（訴助眠藥，后詢問是精神疾病藥物），早已自行停用。之后再未去心理科就診。

（3）患者或家屬較為依賴精神科藥物，但用藥明顯缺乏規范。患者或家屬在疾病診治中較為依賴精神科藥物，體現在：不敢停藥又擔心藥物不良反應；需用藥物控制癥狀。用藥不規范表現為：自行停藥或間斷用藥；根據自己的想法用藥；表達困難的患者的用藥問題等。患者（P10）：之前焦慮緊張，通過上網查詢找到本市一人民醫院心理科醫生看病，開具了氟哌噻噸美利曲辛，后來復診一次，但自己也不確定氟哌噻噸美利曲辛是治療焦慮的，也擔心藥物不良反應。不定期停藥，病情反反復復。

（4）患者或其家屬對協作中社區診治方面比較有需求，但目前存在較多問題。患者或其家屬對協作中社區診治方面有較多需求，其反映患者在社區就診精神心理問題顧慮較小，能改善依從性；社區配藥方便，距離近，能節省去專科預約或看病的時間精力；能同時幫助監測疾病和調整藥物，以及處理軀體問題；全科醫生的鼓勵對病情有幫助。但其也反映目前存在的問題包括：坐診社區的專家每次詢問病情嫌麻煩；社區很多藥物沒有或處方量小；感覺全科門診缺乏專業問診和治療。患者（P19）：我的病就是精神總院診斷的，一直在那邊配藥，社區沒有藥。建議社區多點兒藥物，最好有精神心理科醫師。患者（P23）：懷疑別人說自己壞話，記憶力下降，先去市精神總院就診，出現腦萎縮后至華山醫院神經內科就診，并在市精神總院長期隨訪配藥，有時社區開長處方。市級醫院配藥等候時間長，最好有能在社區開長處方或延伸處方，開放專家社區坐診以及增加次數。

3 討論

3.1 全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙患者的專科協作的障礙分析

3.1.1 障礙一：協作診療雖有需求和意義，但是當前醫患各方信息和資源不對等 本研究中受訪的全科醫師、精神心理科醫師和患者或其家屬均提到了協作診療的需求和意義，但是醫師和患者雙方的側重點不同，其中全科醫師雖提及較多的協作意義和需求，但表示自身精神專業知識的缺乏和信心不足，對于能否得到精神心理科醫師診治反饋的不明確。還有小部分全科醫師認為只需要專科處理精神障礙患者。而精神心理科醫師對全科與精神心理專科協作方面雖有意義上的肯定和實施，但也有部分反映社區坐診的作用不大。患者方面則對于協作診療的認知較少，同時由于擔心藥物依賴、懷有病恥感等問題均導致缺乏規范化的診治意識。同時調查也顯示了不同醫院在診治精神疾病相關的科室設置、區域位置、轉診和坐診平臺等方面有差異。這些均提示醫患多方對精神心理障礙患者疾病診治的認知、職能、策略等信息不對等，以及各自所在醫院或區域的醫療資源配置差異，造成了協作的困難。國外MUGISHA等［8］研究具體提到了影響協作的因素包括經濟、人力、藥物處方和技術水平等，也提示了資源差異導致的協作困難。

3.1.2 障礙二：當前雖有協作的平臺和想法，但影響因素多，未能有效落實協作 本研究中受訪的全科醫師和精神心理科醫師提到當前不同的協作平臺及各種協作建議，但是多數全科醫師仍表示門診中協作平臺利用率低，仍習慣于口頭囑咐患者至精神專科就診。患者方面，由于其對當前協作的認知很少，就診多往返于各科室，缺乏連續性，診治不規范、不方便。提示當前的協作雖有平臺，但未能有效落實。文獻報道浙江省某市社區醫院未利用雙向轉診平臺上轉患者至精神專科［9］，提示了類似的問題。

本研究中，受訪的醫患各方還提到了影響協作的多種因素包括診治依從性、時間、區域距離、場所、處方、信息宣傳等。并且受訪的全科醫師和精神心理科醫師還提到當前的坐診、轉診平臺缺乏有效應用，并表示其改善落實需要在績效、經費投入上給予政策。國內張雪等［10］的研究也提到目前分級診療協作平臺缺乏有效的管理和考核制度及相應的激勵措施，同時也提及了要培養患者良好的醫療觀和就醫習慣。

3.2 協作診療優化策略初步探索

3.2.1 促進全科診治精神心理疾病的水平 本研究中受訪的全科醫師表示缺乏精神心理相關知識，缺乏診治信心。受訪患者雖提到時間、距離以及依從性改善等社區診治需求，但也有表示感覺全科門診缺乏專業問診和治療。精神心理科醫師表示社區診治欠規范，提到全科醫師可推薦需要的患者來專科診治以早期識別。但文獻報道，接受過精神衛生相關訓練的全科醫師所在地區精神疾病患病率低［11］。國外還有研究報道精神心理科醫師希望全科醫師提供更加專業的患者精神科病史資料，從而有利于共同協作診治精神疾病患者［12］。由此可見全科醫師對于精神心理疾病診治的重要性，但由于當前全科醫師精神專心理科知識水平薄弱，影響到對患者的診治和與精神心理科協作。

在促進全科診治水平方面，本研究中受訪的醫師提到加強精神心理相關培訓，以及通過現場指導或開展實際協作來提高診斷和用藥水平。王辰旸［13］的研究也提到可以通過繼續教育、常見病多發病的培訓、病例研討和學術活動等形式，增加全科醫師與精神心理科醫師的業務交流，從而促進全科醫師的精神心理疾病診治水平。

3.2.2 優化協作模式和渠道 本研究發現當前全科與精神心理科協作的信息、資源的不對等，且協作中存在患者接受的診治不規范、缺乏連續性、服藥依從性差等問題，這提示兩者協作的模式和渠道需要優化，從而加強雙方溝通和反饋。本研究中受訪醫師建議更多的協作模式，包括指導培訓、綠色通道、聯合門診等；更多類型的協作渠道包括微信、醫聯體平臺等。而受訪的患者或其家屬方面，還提到社區擴大精神藥物處方的更多需求。全科醫師與精神心理科醫師均提到當前診治時間、場所不理想的問題，這提示優化協作模式還需體現對全科診治門診精神疾病職能和資源配置上的促進。比如文獻報道，英國較早就通過國家的健康質量框架中標準化的轉診路徑、嚴格的評估指標來明確職能，促進協作診療的規范化操作，進而取得良好的效果［14］。

3.2.3 落實和利用現有協作相關平臺資源 本研究還發現當前部分社區已有協作相關的平臺資源，如受訪全科醫師提到的精神心理障礙患者的網上轉診平臺、精神心理科醫師的社區坐診等。但受訪全科醫師也表示實際門診工作中未對平臺進行利用，也提及主要原因是缺乏績效方面的鼓勵。精神心理科醫師表示部分社區坐診患者少，作用不大。這提示當前現有的協作平臺資源未能有效落實和利用。文獻也有報道，協作診療系統欠完善，藥品對接和機構互動存在問題［15］。本研究中，受訪患者或其家屬多數對協作診療認知少，其提到社區需加強相關宣傳，這提示協作平臺資源的落實還需注意患者層面的因素，例如促進其認知。如文獻報道，美國較早就利用其完善的基層醫療服務網、有效的居民健康教育引導居民在醫療網絡中的社區醫院和專科醫院內進行分級診療，并對于醫生予以經濟激勵策略，從而促進了分級診療的科學、高效運行［16］。

4 小結

對全科醫師、精神心理科醫師、精神心理障礙患者或其家屬的多方訪談提示，當前全科與精神心理專科協作診治門診精神心理障礙患者的問題與障礙包括：醫患各方信息和資源不對等、協作平臺和策略未能有效落實。這提示優化協作策略需考慮：提升全科診治精神心理疾病的水平；優化協作模式和渠道；落實和利用現有協作相關平臺資源，并且注意在全科職能、社區配置以及患者認知等方面給予政策支持、宣傳等。而對于協作策略優化的具體實施有待今后進一步研究。

本研究局限性：

（1）本研究方法為定性訪談，雖發現了全科與精神心理專科協作診療的具體問題，還需進一步結合相關的定量研究進行分析和探索。（2）本研究中患者方面的訪談多由患者家屬代述或提供，可能未能充分反映患者自身的困難和問題。

作者貢獻：劉忠仁、張含之、于德華進行研究的設計；劉忠仁、徐小鳳、徐濤進行研究實施、評估和資料收集整理；劉忠仁撰寫論文；張含之進行質量控制及審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。