住院患者經鼻套管吸氧舒適度情況及其影響因素研究

竺易君，李萍，韓一平，3*

吸入高于周圍環境氧濃度的氧氣來改善或預防低氧血癥稱為氧療。臨床上，氧療方式多種多樣，醫務人員通常根據患者的個體化用氧需求選擇不同的供氧裝置。鼻套管是由一根長1 000～1 500 mm塑料材質的進氧管及2個長度為10 mm的鼻腔輸氧管組成（見圖1）。使用者僅需將鼻腔輸氧管置入鼻前庭處，另一端直接連接在流量計或濕化瓶上即可完成組裝。打開流量計后，氧氣便從氧氣瓶或管道給氧裝置進行供氧。鼻套管吸氧因其操作便捷、可及性良好而深受臨床醫護人員的青睞，是目前臨床上最為普及和常見的氧療方式。但在吸氧過程中，患者常因存在吸氧不適感而拒絕氧療或減少用氧時間［1-2］。部分學者認為其不適感的產生與其裝置的理化性質相關，并提出諸多方式改善上述不適感，但大多較為繁瑣且臨床普及性欠佳［3-5］。國外一項針對經鼻套管吸氧舒適度的調查研究指出在基礎設施相同的情況下，部分治療因素及患者自身因素同樣可能對患者吸氧舒適度產生較大的影響［6］。因此，為進一步了解當前國內住院患者經鼻套管吸氧的舒適度及其他可能潛在影響因素，本研究采用整群抽樣的方法選取長海醫院的住院患者進行橫斷面研究，在控制鼻套管理化材質及使用方式后，進一步探索影響吸氧舒適度的其他可能影響因素，旨在降低患者氧療不適感的發生率，改善其依從性，提高氧療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的方法選取2018-06-05長海醫院各科室的住院患者。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）住院期間遵醫囑予以雙腔鼻套管吸氧者。排除標準：（1）存在精神問題者；（2）意識模糊者；（3）認知功能障礙者；（4）昏迷者；（5）不愿接受調查者。共納入患者329例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究性質 本研究性質為非試驗性研究中的描述性研究。

圖1 鼻套管的主要結構Figure 1 Main structure of nasal cannula

1.2.2 評測工具 采用自行設計的《住院患者經鼻套管吸氧舒適度調查問卷》進行調查，本調查問卷的制定參照2008年英國胸科協會制定的《成人急診氧療指南》［7］及國內外其他相關臨床經鼻套管吸氧舒適度的調查問卷，在反復咨詢專家的基礎上形成。邀請2位呼吸科專家、1位統計學專家、1位臨床呼吸治療師對該問卷的內容效度進行測定，并對個別條目的表述及順序進行了修改，該問卷效度為0.93。

1.2.3 調查方法與內容 由經過統一培訓的全科規培醫師對研究對象進行一對一、面對面的問卷調查，調查過程中充分解釋問卷，保證調查對象能夠準確理解問卷內容。調查問卷共有11項封閉性問題及1項半開放性問題，其內容包括：（1）患者的一般資料：性別、年齡、費用類別、文化程度、慢性鼻炎史、住院情況；（2）患者治療因素：吸氧體位、吸氧流量、氧療時程、吸氧頻次、吸氧天數；（3）經鼻套管吸氧不適主訴。

1.2.4 經鼻套管吸氧舒適度評價方法 經鼻套管吸氧舒適度以患者在吸氧過程中是否產生不適主訴來評判，如存在1項及以上的不適主訴視為氧療不舒適，如無任何不適主訴視為氧療舒適。

1.3 質量控制 成立經鼻套管吸氧舒適度課題小組并對組內所有成員進行統一的調查前培訓。調查過程中使用統一的指導性用語，調查對象如對問卷有疑問，采用一致性語言進行解釋。當患者填寫有困難時，由調查者使用統一性語言詢問，患者回答后調查者按照患者的意愿填寫。填寫完畢后立即檢查問卷，有遺漏和明顯邏輯錯誤時現場進行填補和修改，核對無誤后回收。所有經鼻套管吸氧舒適度問卷經檢查合格后進行編號，并錄入EpiData軟件，采用雙錄入方式以檢查數據一致性，同時設置合理數據界值和邏輯檢查項，數據錄入后進行邏輯檢查，有邏輯錯誤者查看原始資料進行更正。

1.4 統計學方法

1.4.1 樣本量計算 一般認為多因素分析中樣本例數應是研究因素的5～10倍，本研究考慮啞變量在內估計影響因素最多為11個。因此估計最小樣本量：11×5=55例；估計最大樣本量11×10=110例。本研究經鼻套管吸氧患者為329例，符合最大樣本量需求。

1.4.2 數據分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。定性資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查情況 共發放問卷329份，回收有效問卷324份，有效回收率98.5%。324例患者中男187例（57.7%），女137例（42.3%）；年齡23～96歲，平均年齡（59.1±14.9）歲，其中年齡≥65歲178例（54.9%）；有醫保304例（93.8%）；文化程度為小學及以下180例（55.5%），初、高中100例（30.9%），大學及以上44例（13.6%）；既往有慢性鼻炎史22例（6.8%）；住院≥2次的患者有58例（17.9%）。324例患者中認為氧療舒適275例（84.9%），氧療不舒適49例（15.1%）。

2.2 不同經鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較 不同經鼻套管吸氧舒適度患者性別、年齡、費用類別、文化程度、住院情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同經鼻套管吸氧舒適度患者慢性鼻炎史情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同經鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

2.3 不同經鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較 不同經鼻套管吸氧舒適度患者吸氧體位、吸氧天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同經鼻套管吸氧舒適度患者吸氧流量、吸氧時程、吸氧頻次比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 患者經鼻套管吸氧不適主訴情況 49例認為氧療不舒適患者存在多種不適主訴，主要的不適主訴包括鼻咽部干燥、鼻腔異物感、濕化瓶噪聲，共記54頻次，詳見表3。

2.5 住院患者經鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院患者經鼻套管吸氧的舒適度為因變量（賦值：舒適=0，不舒適=1），將單因素分析中有統計學意義的變量及文獻回顧可能具有意義的指標（無論在單因素分析時是否有統計學意義）為自變量，包括慢性鼻炎史（賦值：無=0，有=1）、住院情況（賦值：1次=0，≥2次=1）、吸氧流量（賦值：連續性變量）、吸氧時程（賦值：短程=0，中程=1，長程=2）、吸氧頻次（賦值：1次/d =0，2次/d =1，≥3次/d=2）及吸氧天數（賦值：連續性變量），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，慢性鼻炎史、吸氧流量、吸氧時程、吸氧頻次是住院患者經鼻套管吸氧舒適度的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

將吸入高于環境氧濃度的氧氣作為治療疾病的方法距今已有200多年的歷史。氧氣的療效不斷被認可，然而不少國內外研究指出用氧過程中產生的不適感可導致患者吸氧耐受性下降從而減少氧療時程甚至中斷氧療，是影響氧療效果的重要因素之一［1-2，8］。據KAMPELMACHER等［9］統計，有81%的患者在氧療過程中產生不適感，金敏等［10］對400例住院氧療患者不適感的調查結果顯示：在氧療過程中不適主訴的發生率為31.0%，其中干燥（17.0%）、異味（10.7%）、噪聲（9.5%）的發生率占前3位。本研究結果顯示，長海醫院住院患者經鼻套管吸氧舒適度尚可，僅有15.1%的患者存在1種或多種吸氧不適主訴，明顯低于國內外相關研究結果［9］。分析原因為，本研究擬探索影響經鼻套管吸氧舒適度的可能因素，考慮吸氧時程是其中一項重要變量，故未對其進行限定，因此在研究對象選取上與國內外其他研究主要選取長程氧療的患者作為研究對象存在一定差異，造成結果不一致。本研究中經鼻套管吸氧不適主訴頻次最多的仍為鼻咽部干燥，而鼻腔異物感的發生頻次較金敏等［10］研究結果明顯上升，可能的原因為其未對氧療方式進行限定，部分調查對象存在單腔鼻塞法吸氧及面罩吸氧情況，故本研究鼻腔異物感的發生率與其不同。

表3 患者經鼻套管吸氧不適主訴情況Table 3 Unpleasant complaints of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表4 住院患者經鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influential factors on comfort level of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula

表2 不同經鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of therapeutic factors in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula

3.1 慢性鼻炎史與經鼻套管吸氧舒適度關系 本研究中一個顯著影響經鼻套管吸氧舒適度的因素為慢性鼻炎史，該結果與近年來一些研究報道相似［10］。慢性鼻炎是指鼻腔黏膜的慢性炎癥，根據其病理變化可分為單純性鼻炎與肥大性鼻炎兩類。單純性鼻炎以交替性、間歇性鼻塞為主要癥狀，鼻黏膜慢性充血腫脹，鼻底部有黏性分泌物。肥大性鼻炎則以持續性鼻塞為主，鼻黏膜肥大，表面不光滑，如桑葚狀。研究指出，經氧氣筒或管道提供的氧氣通常是干燥的，即便經充分濕滑和溫化后，鼻套管吸氧系統仍很難提供符合生理特性濕度與溫度的氣體［11］。因此患有慢性鼻炎史的患者使用鼻套管吸氧時，更易損傷病變處的黏膜，誘發疾病的發生，引起臨床用氧不適。

3.2 吸氧流量、吸氧時程與經鼻套管吸氧舒適度關系CAMPBELL等［6］研究表明在經鼻套管吸氧過程中，低流量的吸氧（吸氧流量≤4 L/min）更能給患者帶來良好舒適度體驗。本研究結果同樣顯示吸氧流量及吸氧時程對經鼻套管吸氧舒適度存在影響，且多因素Logistic回歸分析表明當吸氧流量每升高1 L/min，發生經鼻套管吸氧不舒適的風險將增加2.5倍；吸氧時程為中程的患者發生經鼻套管吸氧不適感是短程患者的13.751倍，是長程患者的將近30倍。研究表明，臨床進行鼻套管吸氧時，鼻腔輸氧管大多位于鼻黏膜呼吸部，此處黏膜有著豐富的血管與腺體，可對吸入的空氣進行加溫和濕潤轉化［12］。低流量吸氧患者（≤4 L/min）每次從導管內吸入的氣體量只占患者潮氣量的很少一部分，為2.4%～19.0%［13-14］，黏膜的加溫、濕潤轉化作用可以正常運行。然而隨著氣流增大，持續時間增強，這種轉化作用超負荷，吸入的氣體無法及時濕化、溫化，從而導致局部黏膜干燥甚至引起黏膜內毛細血管破裂出血，致使患者產生鼻咽部干燥等諸多不適感［15-16］。HOLMES［17］指出即使有充足的加溫、加濕處理，吸氧流量＞6 L/min也會引起患者的不適，包括鼻咽部干燥和出血。此外長時間、大氣流的沖擊感本身并不是一種愉快的體驗。

3.3 吸氧頻次與經鼻套管吸氧舒適度關系 目前很少見國內關于吸氧頻次對舒適度影響的報道，僅少部分學者在闡述氧療依從性時提及，但大多缺乏數據支持。國外一些權威組織，例如美國呼吸治療協會（ARRC）、英國胸科協會在歷次所頒布的氧療指南中也未對最適宜頻次予以明確［7］。本研究結果顯示，絕大多數患者（87.7%）吸氧頻數為1次/d，但仍有部分患者因臨床不同治療需求存在多頻次吸氧，其中吸氧頻次≥3次/d的患者共21例（6.5%），個別患者吸氧頻次可達6次/d。

由于鼻腔輸氧管的材質大多由塑料或有機玻璃制成，使用之初容易造成鼻腔黏膜短暫的異物感或不適感，但人體的感覺適應性很快會將這種不良感覺自然消除。然而過于頻繁的氧療可使上述不適感在一日內多次出現，不斷加深患者對此不適感的印象，最終引起患者重視并提出相關主訴。此外，因多次固定鼻腔輸氧管也可導致鼻腔、面部、耳郭等接觸部位在內的皮膚反復摩擦而引起疼痛、紅腫不適的感覺。本研究按照吸氧頻次將患者劃分為1次/d、2次/d及≥3次/d來探索吸氧頻次是否會對經鼻套管吸氧舒適度產生影響。多因素Logistic回歸分析結果顯示，吸氧頻次≥3次/d的患者發生經鼻套管吸氧不舒適的風險高于吸氧頻次為1次/d的患者；同樣吸氧頻次為2次/d的患者相對于1次/d的患者也處于較高的風險，由此提示高頻次的吸氧更容易造成患者臨床氧療不適感。

4 小結

綜上所述，本研究顯示長海醫院住院患者使用鼻套管吸氧的總體舒適度尚可，但仍有待進一步改善。在相同的理化材質及使用方式下，既往慢性鼻炎史和鼻套管吸氧的流量、時程、頻次對經鼻套管吸氧舒適度有影響。有慢性鼻炎史及吸氧流量越高、時程越長、頻次越多的患者在氧療過程中更易發生不適感。早在2008年英國胸科協會頒布了《成人急診氧療指南》［7］，其對住院氧療進行規范，明確指出醫務人員在實施臨床氧療時應遵循目標氧療的原則——即在達到目標氧療的前提下，動態啟用、調節、終止氧療，避免長時程、大流量的過度氧療給患者帶來的危害及不適。同樣，經鼻套管吸氧的實施也應遵循上述原則。此外，對于既往有慢性鼻炎史的患者，醫務人員應更加謹慎使用鼻套管吸氧或尋找其他氧療方式來代替。如因病情變化確實需要多頻次氧療時，臨床醫務人員也應盡量將頻次控制在3次以內或適當延長2次氧療的時間間隔，以減少臨床氧療不適感的產生。

本研究不足之處：

本研究由于人力、物力及醫療授權等限制未能開展隨機抽樣及多中心調查，所選樣本對總體的代表性不夠充分。此外，本研究屬于觀察性研究中的橫斷面調查，所得結果僅初步提示影響經鼻套管吸氧舒適度的可能因素，證據等級相對較低。后期研究中應進一步開展病例對照試驗或臨床試驗加以證實。

志謝：感謝楊應龍、唐柳娜、袁丹丹、何大洋、蘆超越、連碧珺、張濤課題組成員進行相關數據的收集。

作者貢獻：竺易君進行文章的構思與設計、統計學處理、結果分析與解釋，撰寫論文；竺易君、李萍、韓一平進行研究的實施與可行性分析；竺易君、李萍進行數據收集、整理；李萍進行論文修訂；竺易君、韓一平負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。