艾曲波帕聯合硫唑嘌呤治療難治性特發性血小板減少性紫癜的療效及其對細胞免疫功能的影響研究

羅洪強，鐘永根，封蔚瑩

本文創新點：

難治性特發性血小板減少性紫癜（RITP）一直是困擾臨床醫師的一個難題，臨床上一直沒有良好的統一的解決方案。艾曲波帕是一種非肽類的血小板生成素（TPO）受體激動劑，通過激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信號傳導子及轉錄激活子（STAT）信號來刺激巨核細胞產生血小板，通過新的途徑機制增加血小板生成，且不良反應較少，與硫唑嘌呤聯合應用后可從不同途徑調節T淋巴細胞功能，二者具有協同作用，臨床效果較好。艾曲波帕聯合硫唑嘌呤與傳統的環孢素聯合達那唑相比更具優點，且不良反應少，值得臨床推薦。

特發性血小板減少性紫癜（ITP）是一種血液系統常見的自身免疫性疾病，目前認為其發病與機體的T淋巴細胞及B淋巴細胞功能紊亂有關，常表現為Th1細胞偏移和B1淋巴細胞高表達［1-7］。對于難治性特發性血小板減少性紫癜（RITP），目前國內外尚無有效治療的辦法，近年來艾曲波帕聯合硫唑嘌呤作為二線治療藥物逐漸在臨床廣泛應用［8-9］。本研究通過觀察RITP患者采用艾曲波帕聯合硫唑嘌呤治療前后Th1/Th2細胞因子、B1淋巴細胞、血小板計數（PLT）變化情況，對其治療效果進行評價，旨在為臨床提供相應資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合《血液病診斷及治療標準》［10］第3版中的ITP診斷標準：（1）多次實驗室檢查示PLT減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）巨核細胞數量增多，伴成熟障礙；（4）具備以下5項中任意一項：①潑尼松治療有效；②脾切除術有效；③血小板相關抗體（PA）-IgG增高；④PA-C3增高；⑤血小板壽命縮短。排除標準：（1）慢性乙型肝炎；（2）高血壓；（3）糖尿病；（4）血栓性疾病；（5）風濕性疾病。RITP指滿足以下條件：診斷再評估仍確診為ITP；脾切除術無效或術后復發［11］。

選擇2013年1月—2018月1月在紹興市人民醫院血液科住院治療的46例RITP患者，依據隨機數字表法將其分為治療組和環孢素（CSA）組，各23例。治療組中男9例，女14例；平均年齡（48.3±12.4）歲。CSA組中男8例，女15例；平均年齡（46.6±11.5）歲。另選取同期在本院進行體檢的健康者25例作為對照組，其中男9例，女16例；平均年齡（44.2±10.4）歲。3組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（χ2=0.008，F=2.843，P＞0.05）。

1.2 治療方法 治療組患者給予艾曲波帕聯合硫唑嘌呤治療，艾曲波帕起始劑量50 mg/d，而伴有中、重度肝功能不全的患者，起始劑量為25 mg/d，待肝功能正常后過渡至50 mg/d，最大劑量50～75 mg/d，口服給藥；硫唑嘌呤1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，口服給藥。CSA組患者給予CSA聯合達那唑治療，CSA 3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服給藥；達那唑300～600 mg/d，分3次口服給藥。治療3個月進行療效評價。

1.3 檢測方法 采用流式細胞儀分別檢測白介素（IL）-2、γ 干擾素（IFN-γ）、IL-4、IL-5、CD+19淋巴細胞百分數、CD5+CD+19淋巴細胞百分數。流式細胞儀型號EPICS-XL，美國Beckman-Coulter公司生產。

1.4 觀察指標 臨床療效：完全反應（CR）為治療后PLT≥100×109/L，患者無出血癥狀；有效（R）為治療后 PLT為 30×109/L～＜100×109/L，或比基礎 PLT增加2倍，患者無出血癥狀；無效（NR）為治療后PLT＜30×109/L，或PLT增加不到基礎值的2倍，有出血癥狀。在定義CR或R時，應至少檢測2次，其間至少間隔7 d。其中總有效率=CR率+R率。

收集兩組患者治療前和治療3個月外周血Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT。

記錄不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析；兩組比較采用成組t檢驗；治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組和CSA組患者臨床療效比較 治療組患者總有效率為69.9%（16/23），CSA組患者總有效率為73.9%（17/23）；兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.107，P=0.743，見表1）。

2.2 對照組與治療組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較 治療組患者治療前IL-2、IFN-γ、淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數高于對照組，IL-4、IL-5、PLT低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療3個月IL-2、IFN-γ、淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數低于本組治療前，IL-4、IL-5、PLT高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 治療組和CSA組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between treatment group and CSA group

表2 對照組與治療組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

表2 對照組與治療組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

注：IL-2=白介素2，IFN-γ=γ干擾素，IL-4=白介素4，IL-5=白介素5，PLT=血小板計數；與治療前比較，aP＜0.05；-表示數據同治療前

組別 例數 IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -治療組 23 4.24±1.21 2.98±0.52a 17.60±3.45 12.71±2.98a 1.75±0.24 2.34±0.32a 0.78±0.27 1.47±0.24a t值 2.141 2.032 2.254 2.014 2.341 2.232 2.512 2.102 P值 0.023 0.021 0.018 0.024 0.015 0.017 0.016 0.025組別 CD19+淋巴細胞百分數（%） CD5+CD19+淋巴細胞百分數（%） PLT（×109/L）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -治療組 21.70±8.20 13.21±5.32a 8.56±3.64 2.87±1.56a 27±4 181±30a t值 2.743 2.561 3.562 4.012 5.596 6.241 P值 0.005 0.006 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對照組與CSA組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較 CSA組患者治療前IL-2、IFN-γ、淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數高于對照組，IL-4、IL-5、PLT低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；CSA組患者治療3個月IL-2、IFN-γ、淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數低于本組治療前，IL-4、IL-5、PLT高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 治療組和CSA組患者不良反應發生情況比較 治療組8例患者發生肝功能損傷，CSA組16例患者發生肝功能損傷；治療組患者肝功能損傷發生率（34.8%）低于CSA組（69.6%），差異有統計學意義（χ2=6.527，P=0.013）。治療組發生肝功能損傷的患者表現為丙氨酸氨基轉移酶、膽紅素升高，予對癥護肝支持治療后好轉；治療組少量患者出現胃腸道反應、皮疹、月經紊亂、白細胞計數減少。CSA組發生肝功能損傷的患者中1例因肝功能明顯異常，予護肝治療療效差而于2個月后停藥；CSA組少量患者出現胃腸道反應、呼吸道感染、皮疹、腎功能損害、月經紊亂、白細胞計數減少、血壓升高、高鉀血癥。

3 討論

ITP是一種血液系統常見的自身免疫性疾病，國內外研究發現ITP患者IL-2水平明顯升高，同時伴有B1淋巴細胞異常表達［2-7，12-16］。ITP治療的主要目的是維持PLT的穩定，以減少患者的出血風險，目前成人ITP一線治療藥物為腎上腺糖皮質激素和靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG），主要目的是促進血小板生成及減少血小板破壞，然而約1/3的ITP患者對糖皮質激素和IVIG的一線治療無效，而且長期應用糖皮質激素治療的部分患者可出現骨質疏松、股骨頭壞死，還可出現高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等不良反應，且乙型肝炎病毒DNA復制水平較高的患者慎用糖皮質激素，故艾曲波帕、重組人血小板生成素（rhTPO）、CSA、硫唑嘌呤、達那唑等藥成為這一部分患者的二線治療方案。

表3 對照組與CSA組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

表3 對照組與CSA組治療前及治療3個月Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細胞（淋巴細胞百分數、淋巴細胞百分數）、PLT比較（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05；-表示數據同治療前

組別 例數 IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -CSA 組 23 4.35±1.22 2.83±0.59a 18.40±3.86 13.00±3.01a 1.78±0.27 2.51±0.34a 0.96±0.25 1.51±0.30a t值 2.151 2.012 2.267 2.009 2.344 2.207 2.342 2.004 P值 0.021 0.020 0.016 0.028 0.015 0.019 0.018 0.028組別 CD19+淋巴細胞百分數（%） CD5+淋巴細胞百分數（%） PLT（×109/L）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -CSA 組 22.50±8.70 10.95±4.71a 8.95±4.87 2.65±1.81a 29±7 174±32a t值 2.712 2.984 3.598 4.321 5.587 5.985 P值 0.005 0.004 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001+CD19

艾曲波帕是一種非肽類的血小板生成素（TPO）受體激動劑，通過激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信號傳導子及轉錄激活子（STAT）信號來刺激巨核細胞產生血小板，主要不良反應有肝功能損傷、血栓形成等，國外研究顯示艾曲波帕治療RITP患者，有效率達72.3%（PLT≥ 50×109/L）［8-9，17-18］，而國內也對艾曲波帕進行了多中心、雙盲的Ⅲ期臨床試驗，治療6周后有效率達57.7%［15-16］。硫唑嘌呤具有嘌呤拮抗作用，通過抑制DNA的合成而抑制淋巴細胞的增值，對T、B淋巴細胞的抑制作用較強，主要不良反應主要是白細胞計數輕度減少，惡心嘔吐癥狀輕微，與CSA相比，其因價格低廉，可作為RITP經濟有效的治療手段之一。本研究通過采用艾曲波帕聯合硫唑嘌呤治療RITP，具有協同作用，取得了良好效果，總有效率達69.9%，且不良反應少、耐受性好，無一例因不良反應而給予停藥處理。

本研究采用CSA聯合達那唑治療RITP與治療組相比較，取得了相似的療效，但不良反應較多，耐受性差，CSA可以抑制包括IL-2在內的淋巴因子的生成和釋放，也可通過激活的T淋巴細胞來抑制抗原觸發的淋巴因子釋放，而且使CD8+淋巴細胞對B淋巴細胞抑制作用增強，減少B淋巴細胞產生PA，同時刺激骨髓產血小板巨核細胞的增多而達到治療作用［6，17-19］。而達那唑具有對抗雌激素的作用，同時具有弱雄性激素樣作用，能促進蛋白同化加強，使PLT增加，CSA與達那唑聯用能同時調節ITP患者體液免疫和細胞免疫功能，但二藥均有肝功能損傷的不良反應，故CSA組肝功能損害發生率明顯高于治療組，甚至有1例患者因肝功能損傷而停止治療，而且還容易引起呼吸道感染、腎功能損害、高鉀血癥等嚴重不良反應，故CSA聯合達那唑不適合用于那些合并高血壓、糖尿病或病毒性肝炎的患者，而艾曲波帕不存在病毒激活的風險，療效和安全性較好，可成為這一部分患者的首選治療藥物。

近年來ITP患者T淋巴細胞異常表達的研究有所增多［5-7，11-13］，T淋巴細胞根據其分泌的細胞因子類型，主要分為以IL-2、IFN-γ為代表的Th1細胞和以IL-4、IL-5為代表的Th2細胞亞群，本研究發現治療前治療組和CSA組患者外周血Th1細胞因子明顯高于對照組，Th2細胞因子明顯低于對照組，同時B1淋巴細胞（CD5+CD+19淋巴細胞百分數）異常高表達，表明RITP患者存在Th1/Th2平衡偏移，且以Th1細胞占優勢表達伴B1淋巴細胞高表達，經過艾曲波帕聯合硫唑嘌呤或CSA聯合達那唑的治療后Th1細胞水平均較治療前明顯下降，Th2細胞水平均較治療前明顯上升，說明兩組均有調節細胞免疫的功能，可能通過調整Th1/Th2平衡偏移，下調B1淋巴細胞的表達使細胞免疫、體液免疫紊亂得到糾正，從而達到升血小板的作用，但本研究樣本量較小，還需隨機雙盲的大樣本試驗進一步加以證實。

綜上所述，艾曲波帕聯合硫唑嘌呤是一種安全有效的治療RITP的方法，其機制可能是通過重新調整Th1/Th2平衡偏移、下調B1淋巴細胞的表達，使RITP患者細胞免疫系統重新達到平衡，從而起到升高PLT的作用，特別是對于那些有嚴重出血風險的患者來說，更加值得推薦使用。

作者貢獻：羅洪強負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集、數據整理、統計學處理、結果分析與解釋及撰寫論文，同時負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責及監督管理；封蔚瑩負責數據整理；鐘永根負責論文修訂工作。

本文無利益沖突。