談談醫院財務管理如何應對新醫保支付方式帶來的影響

肖昱華

摘要：為配合醫改新政，2018年廣州市發改委會同市財政局、市衛健局在廣州地區聯合實施以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式。隨著我國醫保人群的廣覆蓋和新醫保支付方式的推行，對醫院財務管理工作提出了更高的要求。文章簡要介紹了按病種分值付費支付方式，分析了新醫保支付方式對醫院財務管理工作的影響，進而提出了針對性的建議。

關鍵詞：按病種分值付費;醫院財務管理;影響;有效途徑

按照以往的醫保結算模式，不論住院病人疾病種類、病情輕重程度如何，醫保統一按照一條核定的金額線進行結算。這一方式讓醫院要么在收治重癥病患時畏手畏腳，要么就采取投機取巧的方式分解、多次住院。2018年廣州市發改委會同市財政局、市衛健局在廣州地區聯合發布相關工作通知，在廣州地區全面實施以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，意味著傳統的結算方式將逐漸淡出歷史舞臺。

一、按病種分值付費支付方式內涵及其特點

（一）按病種分值付費是指根據對各不同病種進行治療所產生的不同成本，來設定該病種相對應的分值作為進行醫保支付的依據。醫院根據上級醫保機構的所規定的預算標準、結合出院病患累計分值計算得出的醫療費用結算成本。這是由于治療不同病種會產生不同的醫療費用，且各病種的程度不同導致醫療費用難以確定，需要一個相對固定的不同疾病成本比例關系，來作為每個病種對應分值的依據，通過在一段時間內對醫院出院情況進行統計并得出總分，從而得到醫保支付的依據。事實上，這是一種基于模糊數學的模糊綜合評價法，即用模糊數學對受到多種因素制約的事物或對象做出一個總體的評價，能較好地解決模糊的、難以量化的問題。

（二）按病種分值結算模式的主要特點，一是用分值來抽象各病種與該病種醫療費用的對應關系，它是用來進行加權平均分配醫保支付的依據。相比單一的總額控制方式，動態的分值單價更能更直觀地掌握病種定額，可有效防止醫生推諉病人和分解住院;二是通過對各醫院實際取得的分值進行核算，多退少扣，科學避免出現人為干預現象，有效實現總額控制下基金的客觀分配;三是能有效帶動各醫院間的相互制約和良性競爭，由于在定額的情況下，相同病種醫療費用低的醫院能得到更多的費用補償，倒逼各醫院提高自身管控費用的主動性;四是采用的評價方法較為合理公正，能科學地確定評價值與評價因素值之間的關系，合理地確定評價因素的權重。

二、新醫保支付方式給醫院財務管理帶來的挑戰

（一）對醫院成本管理及成本核算的挑戰

以往，在采用單一總額控制的模式下，醫院不用對收入問題感到擔憂，造成部分醫院財務部門的成本管理意識薄弱，成本管理工作松懈的現象時有發生。隨著國家新醫改政策的推進，取消藥品加成、取消耗材加成的措施逐步實施，同時，醫保新支付方式也推進實施，醫療行為中的藥品、耗材和檢查等費用全部實現打包支付，這意味著原本的創收不止沒有了，甚至都將轉化為醫院的成本支出，在醫保費用占醫院收入一半以上、相關醫療服務并沒有相應減少的情況下，醫院的收入受到了抑制，醫生對藥物、耗材和檢查等費用下手開單時不加控制就可能導致科室、醫院產生虧損。這種情況下導致各級醫院規范成本管理、優化成本核算工作勢在必行。

（二）提高了醫院強化財務風控意識的要求

按病種分值付費結算方式推進實施之后，在“總額控制、病種賦值”的原則下，事先按病種分值賦給的費用總額有時往往和事后治療中實際發生的總費用存在著偏差，一旦后者高于前者，則可能導致出現醫院醫保虧損的風險，這需要各級醫院財務部門強化風控意識，重視風控的管理工作。

（三）提高了醫院對財務規范化管理水平的要求

取消藥品加成、取消醫用耗材加成后，“以藥養醫”的日子一去不返，財務上的“收減付增”已成現實，以及按病種分值付費結算方式的推進，對醫院財務規范化管理提出了更高要求。面對取消藥品加成后合理收入減少、調整醫療服務價格的補償率缺口大、財政專項補償時不到位的情況下，想要在運營成本增加的同時繼續保持為患者提供高質量醫療服務水平，就要進一步在做好拓寬醫院增收節支內涵、合理控制醫療費用增長、科學合理配置醫院現有資源、積極創新經營管理方法等方面下功夫。

三、新醫保支付方式改革下強化醫院財務管理的有效途徑

在新醫改形式下，醫院財務管理人員應主動適應新醫保支付方式的改革，通過提高醫院財務管理水平、優化成本管理、強化風控意識、夯實會計基礎等方面來應對新醫保支付改革帶來的挑戰。

（一）積極做好按病種分值付費模式下的成本管理優化

1.優化全面預算管理

按病種分值付費方式的實施，要求做到能準確核定醫院各病區住院患者的均次費用，然后針對各病區的歷史醫療服務量進行分析，結合當前醫改政策、醫療環境及醫療技術的發展，對各個病區的年度醫療服務量進行預測，最后針對各個病區以及整個醫院的醫療服務收入進行準確的預算，通過規范執行預算來實現財務上的成本控制目標。通過優化全面預算管理，使醫院的經營成本真正降低，有效提高各種醫療資源的使用率。

2.規范醫院成本核算

在按病種分值付費模式下，醫院只有盡可能地降低醫療成本，醫院的競爭力才能夠有所提高。為此，醫院必須要規范成本核算，積極開展臨床路徑下的病種成本核算，精準把握成本的構成和支出情況，對測算出的病種成本與臨床路徑進行有效的結合，對病種成本的實際數據進行修訂和完善，以成本核算體系和基礎數據作為支撐，最終合理地確定按病種分值付費的醫保支付標準，使醫院財務成本管理更趨科學。

3.合理控制醫用耗材的支出

在影響醫院經營成本的各項因素中，醫用耗材占據的比重很大，應在醫用耗材的準入、采購審批、使用等環節嚴加管控，特別是要重視醫用耗材在使用環節中的嚴格管理，通過建立績效考核制度等手段，促使醫務人員在為患者進行診療時自覺選擇最為合理的臨床路徑，真正做到合理控制診療中醫用耗材支出，從而實現降低醫療成本的管理目標。

（二）強化推進醫院財務風險管控

財務風險控制是一個彌久而常新的問題，規避和防止風險問題應成為每一個財務管理人員身上的慣性。結合按病種分值付費模式的相關特點，醫院財務管理人員在進行財務管理時應注意強化自身風險意識，對可能造成醫院醫保虧損的存在、潛在各風險點進行嚴格的管理控制，致力構建高效的財務管控機制，以規章制度為準繩，以管理績效評價為手段，以管控風險為主要目標，在實務上層層落實層層防范，以確保對可能出現的影響醫院醫保費用支出的風險實行有效控制。

（三）加強醫院財務管理的精細化

醫院財務對醫保支付的精細化管理，首先要建立在一個內部制度建設完善、管理機構健全的基礎上;其次在會計核算方面，應該從粗放型的簡單記賬向精細化規范化的會計核算轉型，醫保核算體系中財務管理人員需要了解醫院內部成本與支出的矛盾關系，站在經營的視角分析資金變化，盡力提升資金的使用效率，推動資金管理更能夠適應市場的變化;同時，還要善于利用信息化技術進行管理流程的優化，通過對醫院HIS系統上的醫保數據進行統計分析，對各醫保考核指標的運行情況進行實時動態的觀察監控，為醫院財務精細化管理保駕護航。

（四）注重醫院財務人員的綜合素質培訓

加強對醫院財務人員在業務能力、職業道德方面的綜合培訓，定期組織學習醫保新政策、新醫保結算方式的具體內容，充分發揮財務部門在醫保財務收支活動中的監督、分析和控制作用，保障醫院醫保收入的合法合規，為醫院領導層的決策提供有力依據。

當然，按病種分值付費這一結算模式，有著其本身的缺點和設計缺陷，但相比較以往的醫保結算方式，有著其不能比擬的合理性和科學性。可以說，它在給醫院財務管理工作帶來了挑戰的同時，也帶來了更新管理理念、提升管理能力、優化管理流程的種種機遇，具有積極而又先進的意義。

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