重慶市醫養結合工作存在的問題及對策

邢雅翕

2018年，重慶市常住人口中60歲以上老年人706萬人，占 22.6%，65歲以上老年人514萬人，占16.5%，高于全國平均水平，且呈逐年上升趨勢，老齡化程度高居全國第六位。讓老年人在生活中減少疾病痛苦、獲得健康幸福，是全社會義不容辭的責任。為充分保障老年人的生活質量，2013年以來，國家先后出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》《關于促進健康服務業發展的若干意見》《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》等重要文件，為健康養老搭建了政策框架。十九大報告提出，實施健康中國戰略。積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老年事業和產業發展。國務院辦公廳近期出臺了《關于推進養老服務發展的意見》，為做好醫養結合工作提供了指引和遵循。2016年以來，重慶市九龍坡區、墊江縣、沙坪壩區先后被確定為國家醫養結合試點區，積極探索醫養結合新路徑。九龍坡區制定醫養結合三年行動計劃，編制老年照護評估標準及評估制度，創建了一批示范點;墊江縣加大政府投入建設醫養結合機構，建立縣、鄉、村三級醫療機構“中醫特色”網;沙坪壩區盤活閑置醫療資源開展醫養服務，引導社會力量積極申辦醫養結合機構。3個試點區縣從體系建設、政策支撐、服務模式創新等方面開展了有益的探索，取得了階段性成效，但也面臨著幾大問題亟待研究解決。

一、重慶市醫養結合存在的主要問題

（一）多頭管理缺乏統籌

醫養結合工作是一項系統工程，涉及民政、衛生健康、醫療保障、規劃和自然資源、建設、財稅等多個部門。民政系統“管養老缺醫護”，醫療健康系統“管醫療少養老”，醫療保障系統“只管醫療保險費用報銷”，治病的“醫保錢”（醫保基金統籌部分）只能花在醫院。養老和醫護相互脫節，部門之間各自為政，醫養結合部門協作和會商制度統籌力度不夠，難以實現政策協同。

（二）醫護保險保障乏力

一是醫療保險保障弱。對居家養老、社區養老提供健康護理、保健等服務項目均未在城鄉醫保報銷范圍之內;全市的家庭病床巡診費僅5元/次，較安徽40元/次、上海30元/次差距大，家庭病床政策形同虛設。二是家庭病床設置條件苛刻、普及程度低。按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》規定，必須要由定點醫療機構進行申報，建床對象僅為80歲以上的患慢性疾病高齡老人，且連續治療時間不得超過180天，諸多限制使得能夠享受家庭病床的老年人群十分有限。另一方面家庭病床服務收費標準、責任認定等相關規定尚未出臺，醫療機構申報積極性低。三是長期護理保險制度尚未建立。重慶市長期護理保險試點工作僅在大渡口區、巴南區、墊江縣、石柱縣4個區縣剛剛啟動，目前在試點過程中仍存在許多問題，尚未在全市范圍內鋪開實施，失能半失能老人亟待長期護理的需求得不到有力保障。

（三）醫養產業發展“三缺”

一是缺扶持政策。醫養產業規劃布局、土地保障、稅費減免、建設運營補貼、水電氣價格優惠等政策缺乏或落實不到位，投融資和金融支持政策缺乏，社會力量參與不積極。二是缺專業人才。特別是養老護理人員缺乏，目前80%以上的養老機構護理從業人員為“5060”人員，年齡大、文化程度不高、專業性不強，個別敬老院更是發動有自理能力的老人互幫互助，與專業護理要求存在較大差距。同時服務于社區養老、居家養老的社區全科醫生數量遠遠未達標準。三是缺服務標準。國家和全市層面均未制定醫養結合機構設置基本標準、老年人綜合評估與照護標準、醫養服務規范、護理型人才分類標準、醫養結合服務項目定價等，不利于醫養產業的健康發展。

（四）智慧醫養發展滯后

一是區域醫養信息平臺尚未建立。全市及各區縣均無完善的醫養信息服務平臺，老年人的基本信息、保險信息、健康信息、就醫信息等分散在不同的部門，各部門的信息系統尚未實現互通共享。二是運用大數據、物聯網、移動互聯等新技術服務健康養老滯后。對現有數據未能進行深度的挖掘和開發，可穿戴醫療設備應用不佳，不能對老年人綜合情況進行動態評估分析以及提供便捷的個性化的“遠程診療” 、“智慧醫養”服務。

二、對重慶市醫養結合的對策建議

醫養結合必須調動各方面力量，整合多方服務主體資源，貫徹落實“十三五”健康老齡化規劃，著力構建“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的醫養結合服務體系，全面維護老年人健康權益。

（一）建立聯動機制，制定發展規劃

一是強化組織領導，建立多部門統籌協調聯動機制。成立由政府領導任組長，民政、衛生健康、醫療保障、財稅等部門參與的醫養結合工作領導小組，建立統籌聯動工作機制，推動醫養結合工作有序開展。二是強化頂層設計，制定發展規劃。根據老年人群的健康養老服務需求和醫療衛生資源分布狀況，結合各地實際情況，科學確定適宜的醫養結合服務模式，明確目標任務、實施路徑、時間進度，通過定期督查考核方式，推進醫養結合加快發展。

（二）建立完善保險政策

一是出臺長期護理險政策。在全市開展試點的基礎上，盡快總結完善試點經驗，出臺長期護理險政策。特別是對高齡群體、計劃生育特殊人群、低保、五保對象等困難群體進行政策托底，確保我市長期護理保險制度全面落地。二是完善現有醫保政策。將老年人的健康監測、健康指導、康復治療、養老護理等費用支出納入醫保報銷范圍，同時提高家庭醫生巡診等服務費。針對老年人群體住院頻次多、住院時間長、醫療費用高等特點優化調整醫保報銷政策，減小老年人看病住院負擔。三是優化家庭病床相關規定。優化建床條件，引入特定病種專業認證體系，取消年齡限制，人性化設置建床時間。以社區衛生服務中心（站）為主體，結合家庭醫生上門體檢等衛生健康服務，主動為轄區有需要的老年人申報家庭病床并開展工作。

（三）加大土地供應、財稅政策的扶持力度

一是保障醫養結合產業用地。將醫養結合建設用地納入城鎮土地利用總體規劃、每年用地計劃，逐步增加健康養老產業的用地供給。社會資本舉辦醫養結合機構享有同等的土地使用政策，可探索讓社會資本采取劃撥方式獲得土地使用權。結合鄉村振興戰略，盤活鄉村建設用地，探索農村集體經營性用地支持健康養老產業的發展。出臺支持醫療養老產業用地的優惠政策，降低企業成本。二是加大財稅政策扶持力度。嚴格落實稅費補貼等優惠政策，對醫養結合機構自用房產、土地免征房產稅，對城鎮土地使用稅給予減免。用水、用電、用氣按居民生活類價格執行。加大財政資金對醫養產業基礎設施、服務設施的支持。可采取民辦公助、公辦民營方式支持醫養結合產業的發展，不斷完善細化政府向社會力量購買服務的政策，吸引更多的社會資本參與到醫養結合產業中來。

（四）加快人才隊伍建設

制定養老機構老年人護理從業人員職業資格認定辦法，納入技能人員職業資格目錄，考核合格后，發放相關職業資格證書。在中職、高職職業教育學校設置養老護理、老年健康管理與服務等學科，培養專業人員。將醫養結合機構中的管理人員、醫護人員和養老護理員納入政府培訓計劃，采取政府購買服務的方式開展培訓，提高其職業技能。鼓勵醫療機構的優秀執業醫師和護士到養老機構開展服務，不斷提高醫養結合服務隊伍的專業化水平。同時加快推進全科醫生的培養、培訓和轉崗工作，落實基層全科醫生專項補助政策和職級晉升制度，不斷提高基層全科醫生相應待遇和社會地位，增強全科醫生的職業榮譽感和歸宿感，力爭到2020年全科醫生數達到每萬人擁有全科醫生2～3人。

（五）加快制訂評估、服務標準體系

鼓勵龍頭企業、行業協會參與制訂對老年人失能半失能的等級評估和相應的服務標準。結合長期護理保險試點，完善老年照護統一需求評估標準，統一照護需求等級。建立第三方評估機制，對有照護需求的老年人開展評估，評估結果與提供服務的內容相銜接，為政府購買服務提供依據支撐。強化行業自律，規范服務行為，促進醫養結合產業健康發展。

（六）大力發展智慧醫養

一是建立醫養信息共享大數據平臺。由政府主導，整合老年人健康信息、養老信息、醫療信息、保險信息等內容，建立醫養結合大數據平臺，實現各部門信息互聯互通，設置不同權限，查詢共享相關信息，提升服務效率。二是充分運用大數據、云計算、物聯網等新技術提升服務。整合、挖掘現有數據，應用可穿戴設備、小型家庭診療設備等開展遠程診療、遠程健康指導、遠程監護、應急呼叫等服務，提高醫養智慧化水平，積極發展智慧健康養老新業態。

作? 者：重慶市九龍坡區衛生健康委主任

責任編輯：馬 健