后腹腔鏡下上尿路切開取石術治療復雜性上尿路結石106例的臨床分析

謝富彬　周雄　楊光斌　吳壁全

【摘要】 目的 分析后腹腔鏡下上尿路切開取石術治療復雜性上尿路結石的臨床效果與安全性。方法 選取106例復雜性上尿路結石患者作為研究對象， 所有患者均采用后腹腔鏡下上尿路切開取石術進行治療， 觀察患者手術情況、手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間、術后住院時間、拔除雙J管時間， 記錄隨訪結果及并發癥發生情況。結果 106 例患者中105例均手術完成順利， 1例患者因對側腎萎縮， 術中發現結石退回腎盞而改開放手術。手術時間50～120 min， 平均手術時間（78.3±

30.2）min;術中出血量 15～90 ml， 平均術中出血量 （32.2±20.6）ml;術后引流管留置時間5～8 d， 平均術后引流管留置時間（5.6±1.2）d;術后住院時間6～9 d， 平均術后住院時間（6.5±1.2）d;術后6～8周后在膀胱鏡下拔除雙J管。術后隨訪1～48個月， 平均隨訪（36.6±16.2）個月。所有患者患側腎積水均有不同程度改善， 1例出現拔除雙J管后出現患側腰痛， 經造影發現原結石處瘢痕狹窄， 經重置雙J管后3個月拔除， 隨訪

1年后腎積水有明顯改善， 無一例發生重大并發癥。結論 后腹腔鏡下上尿路切開取石術治療復雜性上尿路結石療效顯著， 安全性高， 且術后恢復快， 值得臨床廣泛應用。

【關鍵詞】 后腹腔鏡下;上尿路切開取石;復雜性上尿路結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.032

臨床上輸尿管上段結石是泌尿系常見的疾病， 隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變， 泌尿系結石的患病率在逐年遞增[1]。臨床上對于上尿路結石的治療方法很多， 包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、硬性輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石以及后腹腔鏡切開取石治療， 但是復雜性上尿路結石其結石多伴有輸尿管息肉和嚴重的腎臟積水， 而且結石多被輸尿管肉芽包裹或粘連明顯， 導致ESWL 與硬性輸尿管鏡碎石等微創治療方法清石率不高， 經常需要二次手術[2]。為研究后腹腔鏡下上尿路切開取石術對復雜性上尿路結石的治療效果與安全性， 對2012年2月～2013年10月在本院治療的復雜性上尿路結石患者的臨床資料進行回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年2月～2013年10月在本院治療的106例復雜性上尿路結石患者作為研究對象， 男62例， 女44例， 年齡22～75歲， 平均年齡（41±13）歲;左側50例， 右側56例;結石長徑0.9～2.9 cm;病程3個月～5年;均伴有患側輕度至重度腎積水;其中曾行ESWL治療失敗8例， 曾行輸尿管鏡治療失敗10例。

1. 2 方法 對患者實施全身麻醉， 取健側臥位。先于腋后線第12肋下緣切開1.5 cm皮膚， 鈍性分離肌層、腰背筋膜， 置入自制充氣球囊， 充氣600 ml擴張后腹膜間隙。在腋前線肋弓下緣和腋中線髂棘上一橫指處各做一切口， 在腋中線髂棘、腋后線切口處各放置10 mm Trocar、腋前線肋弓下緣切口處各放置5 mm Trocar。氣腹機保持15 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）壓力。以腰大肌為標志， 使用超聲刀打開腎周筋膜暴露腎下極， 在腎下極與腰大肌之間尋找輸尿管， 沿輸尿管向上找到腎盂， 找到結石并游離結石段輸尿管， 往往結石所在的輸尿管段多明顯增粗或與周圍粘連， 用無創鉗鉗夾時可觸到質地較硬結石可以證實其所在位置， 難以辨別時可結合穿刺針穿刺抽出尿液進一步證實， 以無創鉗鉗夾固定結石近端輸尿管， 防止結石滑入腎臟， 以冷刀或單極電刀在輸尿管彭大處切開輸尿管壁， 用抓鉗取出結石， 仔細檢查結石段輸尿管內有無結石殘留或其他病變， 有特殊情況作相應處理。直視下將雙J 管自輸尿管切口處置入， 4-0可吸收縫線連續或間斷縫合輸尿管切口， 檢查手術視野無活動性出血或漏尿， 并用生理鹽水沖洗后留置腹膜后引流管， 拔除 Trocar 縫合切口[3]。

2 結果

106 例患者中105例均手術完成順利， 1 例患者因對側腎萎縮， 術中發現結石退回腎盞而改為開放手術。手術時間50～120 min， 平均手術時間（78.3±30.2）min;術中出血量 15～90 ml， 平均術中出血量 （32.2±20.6）ml;術后引流管留置時間5～8 d， 平均術后引流管留置時間（5.6±1.2）d;術后住院時間6～9 d， 平均術后住院時間（6.5±1.2）d;術后6～8周后在膀胱鏡下拔除雙J管。術后隨訪1～48個月， 平均隨訪（36.6±16.2）個月。所有患者患側腎積水均有不同程度改善， 拔除雙J管后出現患側腰痛1例， 經造影發現原結石處瘢痕狹窄， 經重置雙J管3個月后拔除， 隨訪1年后腎積水有明顯改善， 無一例發生重大并發癥。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病， 目前臨床上尿路結石的治療方法包括ESWL、輸尿管硬鏡碎石及輸尿管軟鏡腔內碎石、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石及開放切開取石。雖然治療輸尿管上段結石時ESWL仍是首選方法， 但對于復雜性上尿路結石往往療效不理想。雖然輸尿管鏡結合鈥激光碎石對輸尿管中下段結石治療成功率較高， 但對于復雜性上尿路結治療成功率仍偏低， 主要原因有輸尿管鏡在處理上段輸尿管結石時如遇到中下段狹窄扭曲等情況容易導致進境失敗， 同時輸尿管鏡在處理上段結石時很容易使結石滑入腎盂腎盞而導致手術失敗。

近年來， 隨著泌尿外科微創技術迅速發展， 復雜性上尿路結石的臨床治療中經皮腎鏡碎石取石術技術不斷推廣應用， 為復雜性上尿路結石臨床治療效果的提升提供了極大的條件或保證， 并逐漸取代開放性手術[4]。但經皮腎鏡碎石取石術有一定的局限性， 由于通道經過腎皮質， 腎皮質受到一定損傷， 容易并發難以控制的大出血[5]。此外， 碎石取石過程引起的尿源性膿毒血癥， 甚至感染性休克的危險性較大， 是嚴重的手術并發癥。而后腹腔鏡腎盂切開取石術可有效減少手術出血和術后感染性休克的發生[6]。據相關資料顯示， 因各種原因無法行ESWL、輸尿管鏡取石術及經皮腎鏡碎石取石術， 或經治療失敗， 石較大、質硬， 嵌頓時間較長、肉芽增生包裹明顯， 或合并有腎盂輸尿管病變需同時手術治療的復雜性上尿路結石， 都是腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術指征， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術可以取得與傳統的開放手術同樣的治療效果， 并且具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[7]。

隨著臨床醫師腔鏡技術的逐漸成熟， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術已被證明為一種安全有效的微創技術。后腹腔鏡下上尿路切開取石術具有恢快、出血少、并發癥少等優點。對于體積較大、質地較硬的復雜性腎盂結石以及經皮腎鏡碎石取石術和ESWL術后殘余結石均有明顯優勢[8]。隨著后腹腔鏡技術的迅速推廣， 后腹腔鏡腎盂切開取石術可成為經皮腎鏡碎石取石術的重要替代和補充。后腹腔鏡腎盂切開取石術對有腹腔鏡手術經驗的術者是一種安全有效的方法[9]。

綜上所述， 后腹腔鏡下上尿路切開取石術治療復雜性上尿路結石與其他方法比較， 更具有創傷小、恢復快、安全性高、效果好等優點， 更適合用于復雜性上尿路結石的治療， 值得臨床廣泛推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2018-12-06]