一例維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝紊亂的個案護理

李彥

【摘 要】目的：總結1例維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝紊亂患者的個案管理。方法：利用護理程序方法，發(fā)現患者存在的主要護理問題，明確護理目標，提供護理措施，并評價個案管理后患者鈣、磷、甲狀旁腺激素水平。結果：在個案護理中運用護理程序的方法，患者鈣、磷、甲狀旁腺激素數值恢復到達標水平并一直保持。結論：在維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝紊亂的患者個案護理中，通過運用護理程序的方法，能及時發(fā)現患者存在的主要問題并提供相應的護理措施，患者鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥得到一定緩解，改善患者的生活質量。

【關鍵詞】血液透析;CKD-MBD;個案護理;護理程序

自2005年KDIGO指南建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴大為“慢性腎臟?。–KD）相關礦物質及骨代謝紊亂（CKD-MBD）。慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常（CKD-MBD）是全身性系統性疾病，常具有下列一個或一個以上表現：

（1）鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶或維生素D代謝異常;

（2）骨轉化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常;

（3）血管或其他軟組織鈣化[1]。

CKD-MBD患者除表現為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外，還可以出現心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，導致患者因心血管死亡率明顯增加[2]。2012年KDIGO指南建議標準：血液透析患者血磷水平控制在1.13-1.78mmol/L，血清校正鈣水平維持在2.10-2.50mmol/L，血PTH維持在150-300pg/ml[3]。

預防和治療CKD-MBD主要是四方面的內容，包括降低高血磷、維持正常血鈣、控制繼發(fā)甲旁亢及預防和治療血管鈣化[4]。

通過運用護理程序的方法對我科一例維持性血液透析合并CKD-MBD鈣磷代謝的患者進行個案護理，制訂一系列的護理措施，包括心理、飲食、用藥指導、充分透析、運動指導、定期指標檢測追蹤護理等，個案護理后患者的總鈣水平從1.9mmol/L上升至2.25mmol/L，血磷水平從2.14mmol/L下降至1.75mmol/L，血PTH水平從1319pg/ml下降至225pg/ml。

1 病例介紹

患者的基本情況：女，年齡59歲，于2017年1月開始規(guī)律血液透析。患者血管通路為左手AVF，干體重為47公斤，頻率為每周三次，普通肝素抗凝，促紅素10000單位每兩周三次;每次透析脫水量約1.5L，歷程4小時;有慢性胃炎既往史;

患者的環(huán)境與社會心理領域情況：本地人，育有1子1女，老伴陪伴身旁;報銷方式為退休職工醫(yī)保，教育背景為小學畢業(yè)，患病前為某紡織廠退休職工。

患者的心臟彩超及胸片檢查情況：心臟彩超示二尖瓣輕度反流;胸片示心影增大，主動脈硬化;

患者實驗室檢查情況：無機磷：2.14mmol/L，總鈣：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml。

患者的用藥情況：維D鈣咀嚼片（迪巧）：1片/Bid，阿法骨化醇膠囊（法能）：0.75ug/hs，纈沙坦膠囊（代文）80mg/bid，琥珀酸亞鐵片：0.2g/tid，托拉塞米膠囊（麗芝）：10mg/bid，泮托拉唑鈉腸溶膠囊（泮立蘇）20mg/qd。

運用護理程序發(fā)現患者存在的護理問題，提供相應的護理措施，并評價個案護理后患者的鈣、磷、血PTH的水平。

2 護理措施

通過上面的介紹患者的2.14mmol/L，總鈣：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml，患者最主要的護理問題是鈣、磷、iPTH及維生素D代謝的紊亂，發(fā)生了CKD-MBD。護理目標是：磷、iPTH下降至血透患者目標范圍，鈣水平上升至目標范圍，鈣、磷、iPTH代謝紊亂得到控制。給予的護理措施包括：

（1）心理護理：血透患者由于病程長、醫(yī)療費用高以及每次內瘺穿刺帶來的身體不適，常常出現恐懼、焦慮、煩躁等心理，影響機體內分泌失調，加重骨礦物質代謝異常，加重腎性骨病的進展，做好患者心理疏導，幫助患者了解CKD-MBD的相關知識，認識其重要性使其保持樂觀、積極向上的生活態(tài)度。

（2）飲食護理：包括飲食的原則、飲食的技巧及飲食堅持;①飲食原則方面：充足的熱量、優(yōu)質蛋白、低鹽低鉀、高鈣低磷和低膽固醇飲食，同時注意鐵、鋅和水溶性維生素的攝入以及控制水分的攝入[5]。②飲食技巧方面：改善烹調方法，肉及魚類先水煮棄湯后再烹飪;焯水加工可使食物中磷含量減少50%[6]。③飲食堅持方面：CKD-MBD治療及預防道路任重道遠，貴在堅持，再堅持，而飲食原則的堅持尤為重要。

（3）用藥指導護理：患者鈣劑及磷結合劑都是服用維D鈣咀嚼片（迪巧），服用該藥時應避免空腹，需混在食物中服用（餐中嚼服）;服用活性維生素D3時：①指導患者宜睡前服用。②高鈣血癥，識別高鈣血癥的癥狀。③骨化三醇能增加血無機磷水平。④服用活性維生素D3藥物時必須隨訪鈣磷和iPTH數值，當iPTH小于150pg/ml甚至小于100pg/ml或出現高鈣血癥時，必須考慮停藥。

（4）充分透析護理：每周3次，每次4小時的充分透析，并使用高通量透析器（貝朗Hips15），保證患者透析的充分性。

（5）運動指導護理：包括運動的好處、運動的選擇及運動時的注意事項。①運動的好處：可以改善CKD-MBD患者的免疫能力，預防冠狀動脈、呼吸及代謝系統疾病，穩(wěn)定及改善血壓;提高睡眠質量，緩解不良情緒，預防肌肉衰退及勞損，減緩骨骼老化，降低癌癥的發(fā)生幾率[7]。②運動的選擇：如每天散步，打太極拳等，但應該避免劇烈運動。運動的注意事項：當患者出現行走困難時，鼓勵其克服心理障礙，盡早使用拐杖、輪椅等醫(yī)療器械，避免發(fā)生跌倒及骨折[8]。

（6）定期指標監(jiān)測追蹤護理：每季度抽血化驗結果及時告知患者，密切與醫(yī)生溝通，醫(yī)護合作，及時給予患者調整藥物。尤其調整藥物量或類型時，監(jiān)測的時機及結果應跟患者及醫(yī)生做好配合。圖1是要根據患者iPTH的水平進行藥物調整的過程。

個案護理后患者的鈣、磷水平如圖2、iPTH的水平如圖3。

3 小結

（1）通過護理程序的運用，患者得到良好的結局，保持這樣的結果，需要不斷的持續(xù)質量改進。

（2）CKD-MBD患者疼痛護理及肢端皮膚壞死護理需要多學科合作，改善患者的生活質量。

（3）縱觀本中心所有患者的鈣、磷、IPTH水平，全部達標，僅有5%，做好患者的管理，逐個解決，任重道遠。

參考文獻

[1]Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis， evaluation， prevention， and treatment of chronic kidney disease—mineral and bone disorder（CKD—MBD）[J].Kidney Int s uppl， 2009，（113）：S1-130.

[2]魏青，湯日寧，劉必成.慢性腎臟病患者高磷血癥的危害性研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28（11）：1041-1043.

[3]McMurray JJV， Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney IntSuppl， 2012，2（4）：292-298.

[4]吳秀清，范立明.維持性血液透析患者高磷血癥的護理體會[J].臨床薈萃，2009，24（03）：234-235.

[5]卜維靜，王國勤，羅洋等.長期血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的流行病學分析[J].中日友好醫(yī)院學報，2008，22（04）：16-20.

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[9]劉君英，閻德文，禤璇.糖尿病性骨質疏松的治療[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（13）：76-78.