迷你臨床演練評(píng)估在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用初探

吳 潔，張 嫻，張黎黎，寸麗蘋，李琳霞，王 松

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650102)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段,其核心是崗位勝任力培養(yǎng)。規(guī)培考核方式包括過程性考核和終結(jié)性考核,終結(jié)性考核由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門統(tǒng)一部署和實(shí)施,但過程性管理和考核目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。在兒科規(guī)培過程化管理和出科考核方面,值得嘗試一些新的方式,以提升培訓(xùn)質(zhì)量,提高學(xué)員崗位勝任力。迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力兼具教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具［1］。該方法是主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人例行的醫(yī)療行為,與臨床實(shí)際工作接軌,具有教學(xué)相長(zhǎng)、靈活、方便、省時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。近年來,我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校開始嘗試使用Mini-CEX對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考核,目前處于探索階段。我科將Mini-CEX初步應(yīng)用于兒科規(guī)培中,并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年1—12月在我院兒科進(jìn)行規(guī)培的2015、2016級(jí)學(xué)員和兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生共21名,年齡23～26歲,男女比例為 1∶9。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)和考核安排 教學(xué)主要采用導(dǎo)師制,學(xué)員在規(guī)培帶教教師的指導(dǎo)下完成兒科各專業(yè)的輪轉(zhuǎn),提高臨床規(guī)范診療能力。在臨床教學(xué)和兒科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)出科考核中運(yùn)用Mini-CEX,輪轉(zhuǎn)期間除日常教學(xué)內(nèi)容外每月安排一次Mini-CEX,由主治醫(yī)師以上帶教教師直接觀察學(xué)員對(duì)病人例行的醫(yī)療行為,利用Mini-CEX評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分,隨后立即給予學(xué)員反饋。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后,在出科考試中安排一次Mini-CEX,對(duì)學(xué)員臨床勝任能力進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.2.2 Mini-CEX實(shí)施方法 教學(xué)準(zhǔn)備階段:查閱文獻(xiàn)、書籍及相關(guān)教學(xué)視頻,廣泛征求教研室教師和學(xué)員的意見。細(xì)化實(shí)施方案,制定實(shí)施流程,召開科室教學(xué)會(huì)議,集體備課,介紹Mini-CEX實(shí)施的背景、意義、優(yōu)勢(shì),觀看Mini-CEX網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻。采用臺(tái)灣陳偉德教授翻譯的中文版Mini-CEX評(píng)估表［2］,在語言表述上給予適當(dāng)修訂,確定評(píng)價(jià)表。討論并確定實(shí)施方法、反饋方法、討論評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),盡可能保持評(píng)估者之間的評(píng)價(jià)一致性。

教學(xué)實(shí)施階段:兒科各輪轉(zhuǎn)專業(yè)分別為兒童保健、兒科門急診、新生兒、兒科呼吸、消化、心血管、神經(jīng)、腎臟、血液、內(nèi)分泌專業(yè),輪轉(zhuǎn)時(shí)間2～3個(gè)月。輪轉(zhuǎn)期間每個(gè)月進(jìn)行一次Mini-CEX評(píng)估,由評(píng)價(jià)教師選取輪轉(zhuǎn)科室的病人,由學(xué)員完成病史詢問、體格檢查、醫(yī)患溝通及初步臨床診斷和決策。每次20～30分鐘,反饋時(shí)間5～10分鐘。Mini-CEX評(píng)價(jià)包括7個(gè)方面:(1)病史詢問:包括恰當(dāng)稱呼病人并進(jìn)行自我介紹,鼓勵(lì)病人陳述病史,通過適當(dāng)提問來獲得所需的正確而充足的信息,對(duì)病人的情緒及肢體語言給予適當(dāng)?shù)幕貞?yīng);(2)體格檢查技能:具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括告知病人檢查目的與范圍,根據(jù)病情進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查,正確的操作與實(shí)施步驟,適當(dāng)且謹(jǐn)慎地處理病人的不適;(3)人文關(guān)懷:表現(xiàn)對(duì)病人的尊重和關(guān)心,與病人及其家屬建立良好的關(guān)系;(4)臨床判斷:能歸納病史和體檢資料,能判讀相關(guān)檢查結(jié)果,具有鑒別診斷能力及合理的臨床思維,能判斷治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用;(5)宣教咨詢:解釋檢查和治療的理由,解釋檢查結(jié)果和臨床相關(guān)性,進(jìn)行相關(guān)治療的健康宣教;(6)組織效能:能按合理順序處理,及時(shí)且適時(shí),干練而簡(jiǎn)潔;(7)整體表現(xiàn):綜合評(píng)價(jià)受試者的表現(xiàn)。每一個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍1～3分,評(píng)價(jià)過程中根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)情況給予相應(yīng)的分值,分值分為3個(gè)等級(jí),1～3 分為“不符合要求”,4～6分為“達(dá)到要求”,7～9 分為“優(yōu)秀”。

2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

Mini-CEX實(shí)施一年后對(duì)學(xué)員和教師進(jìn)行滿意度調(diào)查,滿意度均在90%以上,愿意在今后的教學(xué)和培訓(xùn)中繼續(xù)采用Mini-CEX的教師和學(xué)員分別占83%、86%。教師對(duì)Mini-CEX的主要評(píng)價(jià):操作性強(qiáng),臨床實(shí)戰(zhàn)演練,教學(xué)和評(píng)價(jià)同步進(jìn)行;不同教師評(píng)分的一致性無法保證。學(xué)員對(duì)Mini-CEX的主要評(píng)價(jià):節(jié)約時(shí)間,通過反饋可以及時(shí)知道自己的不足;教師在場(chǎng)觀察臨床診療活動(dòng)時(shí)比較緊張,影響發(fā)揮,不如平時(shí)那么自如;部分病人或家長(zhǎng)得知正在考試時(shí)會(huì)不配合,影響學(xué)員表現(xiàn)。

對(duì)學(xué)員年初和年末Mini-CEX成績(jī)進(jìn)行分析,結(jié)果見表1。年度培訓(xùn)結(jié)束時(shí),學(xué)員Mini-CEX成績(jī)?cè)谌宋年P(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢和組織效能方面明顯提高(P＜0.05),整體表現(xiàn)得分也明顯較高(P＜0.05)。

表1 學(xué)員年初和年末Mini-CEX成績(jī)(,分)

表1 學(xué)員年初和年末Mini-CEX成績(jī)(,分)

病史詢問體格檢查技能人文關(guān)懷臨床判斷宣教咨詢組織效能整體表現(xiàn)項(xiàng)目 年末6.98±0.67 6.74±0.44 7.34±0.76 7.67±0.66 7.98±0.67 7.88±0.78 7.23±0.89 Z值0.47 0.53 0.98 1.02 1.34 1.23 1.03 P值0.68 0.36 0.04 0.02 0.00 0.00 0.02 6.45±0.54 6.23±0.38 5.23±0.23 5.12±0.75 5.54±0.45 5.23±0.66 6.45±0.92年初

3 討論

3.1 Mini-CEX應(yīng)用于兒科規(guī)培的意義

兒科不是成人內(nèi)科的縮影,而是覆蓋醫(yī)學(xué)全部學(xué)科且獨(dú)具特色［3］。兒科疾病具有發(fā)病急、變化快、進(jìn)展猛、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn),而兒童對(duì)自身病癥缺乏準(zhǔn)確的描述。這要求兒科醫(yī)師不僅具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗(yàn),還有強(qiáng)烈的責(zé)任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力。因此,開展有效的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),使學(xué)員在較短時(shí)間內(nèi)獲得較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段［4］。目前,國(guó)家和社會(huì)開始意識(shí)到解決“兒科醫(yī)師荒”問題的迫切性,兒科醫(yī)師嚴(yán)重供不應(yīng)求,就業(yè)形勢(shì)較好。加之臨床專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌,兒科規(guī)培學(xué)員逐年增多。昆明醫(yī)科大學(xué)于2017年開始招收兒科學(xué)本科醫(yī)學(xué)生,5年后將有更多的兒科規(guī)培學(xué)員。因此,開展行之有效的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),探索教學(xué)方法,提升教學(xué)質(zhì)量,是我院兒科規(guī)培基地面臨的挑戰(zhàn)。本次教學(xué)實(shí)踐采用Mini-CEX,與臨床工作接軌,靈活方便,可行性高,不增加教師和學(xué)員的額外負(fù)擔(dān),避免兒科規(guī)培的過程性評(píng)價(jià)流于形式。Mini-CEX特別注重病人照顧、人際關(guān)系、溝通技能、職業(yè)精神等核心能力的培養(yǎng),而這些能力對(duì)于一名合格兒科醫(yī)師來說至關(guān)重要。

3.2 Mini-CEX教學(xué)效果評(píng)價(jià)

近年來,我國(guó)北京［5］、上海［6］、福建［7］、齊齊哈爾［8］、黑龍江［9］等地開始借鑒Mini-CEX理念和模式,應(yīng)用于臨床技能考核中,取得了較好的成果［10］。 一些大型教學(xué)醫(yī)院如北京協(xié)和醫(yī)院［11］、中日友好醫(yī)院［5］、上海華山醫(yī)院［6］等,已將 Mini-CEX 應(yīng)用于規(guī)培的過程管理和考核中。本教研室實(shí)施Mini-CEX一年后,多方收集教師和學(xué)員的反饋信息,發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)教師和學(xué)員愿意繼續(xù)開展Mini-CEX。學(xué)員年度培訓(xùn)結(jié)束時(shí),人文關(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢和組織效能方面的能力顯著提高,臨床診療活動(dòng)中的熟練程度和整體表現(xiàn)也較好,教學(xué)效果良好。以往規(guī)培學(xué)員形成性評(píng)價(jià)多采用出科筆試、病歷書寫和帶教教師填寫出科評(píng)價(jià)表方式。前兩種方式客觀性好,便于痕跡化管理,但是缺乏對(duì)學(xué)員臨床能力的綜合考核;填寫出科評(píng)價(jià)表注重痕跡化管理,但缺乏量化指標(biāo),評(píng)價(jià)不夠客觀。此次Mini-CEX教學(xué)和考核教師、學(xué)員普遍反映較好,具有省時(shí)、靈活、方便、可行性高的優(yōu)點(diǎn)。另外,Mini-CEX注重教師在考核結(jié)束時(shí)的及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋,這就要求帶教教師對(duì)考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)化流程非常熟悉。學(xué)生在操作結(jié)束后及時(shí)得到教師的評(píng)價(jià)和反饋,能夠發(fā)現(xiàn)不足,加深印象。故Mini-CEX可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng),提高教師和學(xué)員業(yè)務(wù)水平。

3.3 存在的問題

教師評(píng)價(jià)的一致性是Mini-CEX實(shí)際運(yùn)用中的難點(diǎn)。教學(xué)準(zhǔn)備階段,教師培訓(xùn)和集體備課是保證教師評(píng)價(jià)一致性的有效措施,教師需要充分了解Mini-CEX各個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目的內(nèi)涵、評(píng)價(jià)等級(jí),同時(shí)需要在實(shí)際運(yùn)用中積累經(jīng)驗(yàn),對(duì)學(xué)員表現(xiàn)做出較為客觀的評(píng)價(jià)。另外,教師反饋技能需要進(jìn)一步提高。反饋原則一般為:就事論事,針對(duì)本次測(cè)評(píng)中觀察到的具體問題,盡量使用描述性語言給予反饋,提出嘉許,指出不足和改進(jìn)建議;不能對(duì)學(xué)員的錯(cuò)誤視而不見,做“老好人”,亦不能吹毛求疵,打擊學(xué)員自信心。針對(duì)Mini-CEX實(shí)踐中個(gè)別家長(zhǎng)和病人不配合影響學(xué)員發(fā)揮的情況,教師需要對(duì)學(xué)員進(jìn)行正確引導(dǎo),告知學(xué)員這是一個(gè)年輕醫(yī)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路,建議其換位思考,不必為病人和家屬的不信任而耿耿于懷,自信心受挫,必要時(shí)安排重新考核。教師和學(xué)員可以事先向病人和家屬說明情況,取得其配合,臨床診療過程中與病人和家屬真誠(chéng)溝通是取得其信任的重要手段。

綜上所述,本次在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用Mini-CEX取得了較好的效果,也遇到了一些實(shí)際問題需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中繼續(xù)探索,進(jìn)一步保證教師評(píng)價(jià)的一致性和有效反饋是今后努力的方向。