家庭醫生簽約服務的“蘇州模式”

王慶慶，胡一河，王臨池，張正姬

1.215031 江蘇省蘇州市衛生健康委員會

2.215004 江蘇省蘇州市疾病預防控制中心

基層首診是建設分級診療制度的核心，而家庭醫生簽約服務是實現基層首診的關鍵，也是建設分級診療制度的重要保障機制［1］，是實現社區衛生服務機構戰略轉型的主要體現。蘇州市作為國家醫改的試點城市，從頂層設計上構建“健康優先”的制度安排，2016年起實施健康蘇州“531”系列行動計劃，實現衛生與健康事業發展方向轉型、發展重心轉變。同時堅持三醫聯動，改革的整體性、系統性、協調性明顯增強。蘇州市的家庭醫生簽約結合健康市民“531”行動計劃及其倍增計劃，全面提升基層醫療衛生服務機構的規范診療能力、高危篩查能力、健康管理能力，為簽約居民提供連續性、規范化、個性化的基本醫療和健康管理服務，凸顯社區衛生服務機構家庭醫生簽約服務效果，推進分級診療的實施，逐步提升全人群的健康水平，走出了一條具有蘇州市特色的家庭醫生簽約之路。本文重點介紹蘇州市開展家庭醫生簽約服務的主要做法、工作流程、效果分析及尚存問題，以期為其他地區開展工作提供參考。

1 蘇州市開展家庭醫生簽約服務的主要做法

2012年蘇州市出臺《蘇州市基層醫療衛生機構深入開展家庭醫生制度和農村健康管理團隊服務的實施方案》（蘇衛社〔2012〕40 號），提出在基層醫療衛生機構實施家庭醫生制度，明確工作目標和任務，建立簽約服務模式，確定簽約服務內容，積極探索家庭醫生簽約與個人績效掛鉤的實施途徑，采取主動服務、團隊服務、上門服務、簽約服務、家庭服務等模式。在社區設立了全科醫生工作室，按照“五定”原則（定時間、定地點、定人員、定內容、定規范）為重點人群就近提供簽約服務，為全面實施家庭醫生制度奠定了良好的基礎。

1.1 建立完善簽約服務的相關政策

1.1.1 加強基層衛生人才隊伍建設及簽約激勵機制 2016年1月蘇州市人民政府發布《蘇州市推進分級診療制度建設實施方案》（《方案》，蘇府辦〔2016〕7 號），進一步明確全面實施家庭醫生簽約制度，簽約重點人群為慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人、婦女、兒童、低保人群、計劃生育特殊家庭、殘疾人等。由全科醫生及團隊實施簽約服務制度，實行社區首診、雙向轉診工作，并對簽約的糖尿病、高血壓患者實施“長處方”制度。同時，《方案》將深化基層醫療衛生機構綜合改革作為主要任務之一，明確提出了若干意見：（1）推進基層衛生人才一體化管理。要求創新基層衛生人才編制和人事管理方式，以市（區）為單位，由衛生人力資源管理服務中心（或社區衛生管理中心）對區域內基層衛生人才實行統一管理。按照“動態核定、區域注冊、基層優先、偏遠補貼”的原則，每2年動態調整基層醫療衛生機構人員編制，相應人員實行區域注冊、統一管理、統一調配，對愿意回戶籍所在地鄉鎮、村工作的畢業生在招收、錄用上給予優先，對愿意到遠郊地區鄉鎮、村工作的畢業生應給予相應的補貼。（2）強化基層衛生人才的建設。按照待遇從優、績效科學、合理流動的導向，創新基層衛生人才工作體制機制，大力培養基層衛生人才，率先實施城鄉基層醫療衛生人才開展訂單定向免費培養工作，引導醫學類畢業生到基層就業；加強基層在崗人員培訓，鼓勵城市大醫院醫生到基層服務，全面提升基層衛生服務能力，為居民就近就醫、構建基層首診制度提供人才保障。實施基層衛生人才輪轉培訓計劃，基層衛生人才每5年必須到上級醫院輪轉培訓1 次，輪轉培訓時間不得少于6 個月。凡經全科醫師規范化培訓獲得執業醫師資格證和規范化培訓合格證后到基層醫療衛生機構工作的人員，工作累計滿1、3、5年時，經考核合格，分別給予5 000、10 000、20 000 元的一次性獎勵；對具有副高級以上職稱者調入基層醫療衛生機構工作滿5年的，給予50 000 元的一次性獎勵；獎勵經費由當地財政安排。（3）完善基層績效工資制度。合理確定基層醫療衛生機構的財政補償機制，建立定額補助標準動態增長機制，基層醫療衛生機構人員待遇逐步達到區域內綜合醫院人員相應水平。基層醫療衛生事業單位實施績效工資所需經費，納入財政預算全額安排，按現行財政體制和單位隸屬關系，由同級財政負擔。實行績效工資總量浮動管理，其總量調控線范圍原則上可按單位績效工資總額水平基準線的100%～180%掌握。從2016年起，在全市建立績效工資總量水平動態調整機制，逐步建立適應行業特點的基層衛生績效工資制度，保障基層醫務人員合理收入待遇，充分調動基層醫務人員積極性，提高服務效率。

多地建立家庭醫生簽約服務激勵機制。張家港市將個性化簽約收取的個性化服務包費用的20%直接用于補助簽約家庭醫生團隊，同時根據簽約人數、簽約家庭數再按10 元/人、50 元/戶的標準分別從基本公共衛生經費和財政經費中列支補助簽約家庭醫生團隊。昆山市制定家庭醫生服務實施方案，明確家庭醫生服務經費和上門提供的家庭診療服務項目去除耗材等成本后的收入，作為家庭服務團隊人員勞務補貼發放至個人，不計入單位職工績效分配總額。高新區簽約服務費允許在扣除成本后，用于對提供簽約服務的家庭醫生團隊經考核認定為有效服務的績效獎勵，不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額。姑蘇區和吳中區明確了家庭醫生簽約服務費可用于人員薪酬分配。

1.1.2 強化簽約服務吸引力 2016年原蘇州市衛生計生委、食品藥品監督管理局聯合出臺《關于規范醫聯體內醫療機構藥品配備使用管理》（蘇衛計藥政〔2016〕5 號），建立醫聯體（社區）藥品直通車，通過構建醫聯體藥品聯供體系，進一步增補醫聯體內各基層醫療衛生機構藥物品規，實現醫聯體內二三級醫院與基層醫療衛生機構間的用藥銜接，為基層增補523 個品規的藥品。

1.1.3 補充簽約團隊力量 2017年2月蘇州市人民政府印發《蘇州市家庭醫生執業管理辦法（試行）》（蘇府規字〔2017〕1 號），鼓勵二級以上醫院醫生和護士利用業余時間到社區多點執業和自由執業，實行區域注冊制度，并可加入家庭醫生簽約團隊，為社區居民開展簽約醫療服務提供了新的選擇。

1.1.4 完善簽約服務的價格政策 2016年8月《蘇州市基層醫療衛生機構醫療服務項目（家庭診療）價格目錄》［2］發布，2018年3月《蘇州市基層公立醫療衛生機構醫療服務價格改革實施方案》（蘇價費字〔2018〕13 號）發布，兩份文件既是蘇州市基層衛生價格改革的重要文件，也是推進家庭醫生簽約服務的重要配套文件。文件調整了家庭診療項目的價格，一方面提高體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格，另一方面降低部分檢查化驗價格，減輕患者負擔。制定體現基層衛生行業特點的醫療服務項目價格（建立符合基層醫療衛生機構特點的價格動態調整機制），充分有效發揮價格杠桿作用。

1.2 全面提升基層衛生服務能力

1.2.1 開展健康市民“531”系列行動計劃，助推轉型升級

1.2.1.1 健康市民“531”行動計劃 該計劃是蘇州市打造的綜合醫改特色品牌，原蘇州市衛生計生委運用大數據分析〔如2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因分析（見表1）［3-7］〕，聚焦影響蘇州市市民健康的主要健康問題（如腫瘤、心腦血管疾病等），加強頂層設計，通過建立胸痛、卒中、創傷、高危孕產婦、高危新生兒5 個重大疾病多中心協同救治體系，建立腫瘤、心腦血管疾病、高危孕產婦3 類疾病危險因素篩查，建立1 個社區健康管理綜合服務平臺，形成“社區篩查預防-智慧急救-多中心協同救治”的分級防治綜合體系。依托腫瘤、心腦血管、高危妊娠三大篩查機制，在社區衛生服務機構對重點人群開展健康初評，對目標人群開展高危篩查，對高危人群實施健康干預，實現不同人群健康分類管理模式。有效落實“急慢分治”，對于危重患病人群通過雙向轉診系統上轉至醫聯體醫院聯合專科門診進一步精準篩查，由醫聯體專家對其提出規范化診療和干預建議，治療結束后，患者下轉至社區衛生服務機構，社區衛生服務機構根據情況，提供康復治療、建立家庭病床或家庭醫生簽約服務，并開展定期隨訪和生活方式指導。以危害人群的重點疾病的篩查、診斷治療及綜合管理為紐帶，形成基層醫療衛生機構和醫院的專科專病醫聯體，在能力提升、人才培養、雙向轉診、專家支基、分工協作、急慢分治上明確相應職責，推動優質醫療資源下沉、提升基層醫療衛生機構的總體服務水平。

社區衛生服務機構在實施健康市民“531”行動計劃中，為50 歲以上的簽約居民進行腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險因素篩查，通過為篩查的簽約居民提供一次針對居民健康狀況的綜合評估、一場分病種的健康教育講座、一份量身定制的高危篩查推薦方案、一張規范的治療方案、一張專業制定的健康生活運動處方、一份完整的動態個性化電子健康檔案的“六個一”服務，為簽約居民進行以危害全人群健康的重點疾病篩查、高危因素控制干預為主線的全程、個性化健康管理。以心腦血管疾病為例，篩查流程見圖1。

基層醫療衛生機構的家庭醫生團隊在簽約居民中開展危險因素調查和高危人群評估，對被認定為高危可疑的對象進行健康狀況調查，給出明確診斷和針對性綜合健康干預建議，提供健康指導并持續隨訪。經篩查發現的患者，及時通過社區向上級醫院轉診治療，再轉回社區衛生服務機構進行全程綜合管理，最終降低心腦血管疾病、腫瘤等威脅全人群重大疾病的致殘率和死亡率，降低患者醫藥費用負擔。形成以危害全人群健康的重大疾病篩查為重點的區域慢病協同防治體系。

1.2.1.2 健康市民“531”行動倍增計劃 該計劃是健康市民“531”行動計劃的科學延伸，通過建立專科專病醫聯體、規范五大類健康問題（兒童/成人呼吸系統慢病、全人群睡眠障礙、中老年骨質疏松和骨關節炎、兒童生長發育異常以及成人高血壓、糖尿病、高脂血癥臨界）的社區篩查防治點和區域醫療中心的分工協作機制，基層醫療衛生機構對簽約人群進行篩查、對高危人群進行轉診，做到“六個一”的健康管理綜合服務，進一步促進市民健康管理綜合服務平臺的轉型升級，促進分級診療制度的落實。通過家庭醫生簽約的形式為每1位簽約對象建立一套完整的和個性化的健康管理計劃，對目標人群分別進行家庭、社區和醫院相應的健康管理、高危因素控制、疾病治療管理等綜合服務。

1.2.2 推動醫院與基層醫療衛生機構的醫療合作 按照“政府主導、尊重歷史、自愿組合、方便居民”的原則，蘇州市根據區域內醫療資源的規劃布局，積極推進醫療服務集團化及合作辦醫發展模式，鼓勵綜合醫院、專科醫院與基層醫療衛生機構組建醫聯體或醫療保健集團，形成基層醫療衛生機構和醫院的利益共同體，在能力提升、人才培養、雙向轉診、專家支基、分工協作、急慢分治上明確相應職責，推動優質醫療資源下沉、提升基層醫療衛生機構的總體服務水平。推進醫療資源縱向聯合，以三級醫院為核心、二級醫院為紐帶，組建1+1（N）+X 或1+X 形式的醫聯體，建立多種形式的以合作多贏為導向、以專科建設和專業帶動為支撐的利益共同體。在縣域內推行一體化管理，探索成立聯合體管理委員會，上級醫院派駐副院長和團隊直接參與基層醫療衛生機構管理，推進人財物統一調配的緊密型醫聯體建設，實現醫院管理、診療服務、人才資源、信息系統、大型設備等資源共享、上下貫通。蘇州市轄各市（區）均建立了由三級醫院+二級醫院+社區衛生服務中心的醫聯體，全市共計建成23 家醫聯體，137 家醫療機構參與。同時，下發《關于推進蘇州市醫療衛生機構實施雙向轉診的指導意見》，明確了二三級醫院與社區衛生服務中心之間的雙向轉診關系，優化雙向轉診方案和流程，醫院設專門窗口專人負責雙向轉診接診，建立切實有效、便捷的雙向轉診綠色通道。

表1 2013—2017年蘇州市居民主要疾病死因（前10 位）Table 1 Top 10 leading causes of death in Suzhou' residents between 2013 and 2017

圖1 心腦血管疾病篩查工作流程Figure 1 Workflow of cardiovascular and cerebrovascular diseases screening

1.2.3 開展基層醫療衛生機構特色科室建設 為進一步提高基層醫療服務能力，蘇州市自2015年開始在全市范圍內的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心開展特色科室創建工作。利用相應的資源開展特色科室建設，鼓勵有條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在達到基本標準的基礎上，通過引導基層醫療衛生機構與上級醫療機構多方的緊密合作，以對口支持、建立縱向協作關系等形式，開展相應專科建設，幫助社區衛生服務機構提高服務能力和服務水平，加強基層醫療衛生機構的醫療服務能力。市級層面還出臺了《蘇州市鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）特色科室評估標準》（蘇衛計社區〔2017〕9 號），經過了多年創建工作，初步實現了以點帶面、全面提升的整體效果。全市共建成10 家省級鄉鎮衛生院特色科室，共有27 家科室創建成為蘇州市社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）特色科室，17 家科室被命名為市級特色科室建設單位。通過近幾年的努力，蘇州市基層醫療衛生機構綜合目標改革已經基本完成，新的運行機制已經建立。通過特色科室創建，探索了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可持續發展的新途徑。促進基礎設施、專業技術隊伍、服務能力與水平、醫療質量與安全4 個方面的建設與管理，優化績效考核，激發基層醫療衛生機構活力，提高服務能力與水平。

在保證三級醫療衛生網絡穩定的前提下，結合城鄉一體化建設要求，進一步拓展醫療業務范圍，提高急危重癥的判斷和初步搶救能力，全市1/3 的鄉鎮衛生院能開展二級手術，個別鄉鎮衛生院能開展三級手術，有效緩解了縣級醫療機構的就醫壓力。

1.2.4 注重基層醫療衛生機構內涵建設，提高社區衛生服務質量 基層衛生人才培養是基層衛生事業發展的核心。2013年起蘇州市實施社區衛生人才提升工程——“雙百雙千”工程，即通過5年左右的時間培養100 名優秀的社區衛生服務中心管理骨干、100 名特色科室的建設技術帶頭人、1 000 名規范化培養的全科醫生及 1 000 名社區專科護士。共派出145 名管理人員和骨干技術人員分別到北京市、上海市等地區進行為期1 個月的學習，取得了良好效果。2014年以來又分別選送多名全科醫生至美國、英國、我國臺灣地區等進行深度進修，以進一步提升全科醫生的服務能力。

1.3 提供簽約服務的技術支撐 蘇州市以衛生信息化為支撐推進區域醫療資源的協同共享、簽約服務質量提升及簽約雙方的良性互動。一是整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源向基層醫療衛生機構開放；二是探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享；三是完善家庭醫生簽約服務必需設施設備的配備，蘇州市的各市（區）均為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等；四是構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同；五是通過遠程醫療、即時通信等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流與業務指導；六是通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利；七是積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送及健康信息收集等服務，增強居民對于簽約服務的獲得感。

推動電子健康檔案向簽約居民開放。切實發揮電子健康檔案在基本公共衛生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，根據各地區基層信息化和電子健康檔案建設水平以及居民健康服務實際需求，以高血壓和糖尿病等慢性病患者、孕產婦、0～6 歲兒童、65 歲以上老年人等重點人群為突破口，通過智能客戶端、APP、網站等形式，在保障個人信息安全的情況下，推進電子健康檔案向簽約居民開放，方便居民查詢自身健康信息，調動其參與自我健康管理的積極性，提高其獲得感。

張家港市啟動實施了全市大病困難群眾家庭醫生簽約服務工程，并被市委市政府列為2016年第1 號民生實事項目。2017年又推出6 個簽約服務包，開展簽約收費服務。姑蘇區將8 類困難群體和心腦血管高危人群納入重點簽約對象，把新增的部分基本公共衛生服務項目經費和高危人群管理費用作為簽約服務費，由簽約服務團隊自主分配，有效提高了簽約積極性和管理有效性。

2 蘇州市開展家庭醫生簽約服務的主要成效

2.1 居民健康指標 “十三五”以來，蘇州市居民各項健康指標均保持較高水平。2017年，全市人均期望壽命為83.04 歲（達到發達國家平均水平），較2015年提高0.17 歲；嬰兒死亡率、5 歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率分別為2.05‰、3.08‰、7.38/10 萬，均保持在較好控制水平［8-10］。

2.2 家庭醫生簽約情況 截至2017年底，蘇州市簽約人數達334.61 萬人，簽約率達31.4%，重點人群簽約率達62.83%，越來越多的居民享受到了家庭醫生帶來的個性化、連續化、專業化的健康管理［8-10］。

2.3 基層衛生人才建設情況 截至2017年底，全市基層醫療衛生機構醫技人員總數達到18 594 人，按常住人口計算，2017年每萬人口基層衛生技術人員17.48 人，較2015年提高56.35%。截至2018年底，全市全科醫生總數3 788 名，按常住人口計算，每萬人口全科醫生3.53 名，提前2年實現江蘇省衛生健康事業高質量發展的“健康服務能力”的關鍵指標［8-10］。

2.4 基層醫療衛生機構的醫療能力 全市基層醫療衛生機構診療比例逐年提升，2017年基層醫療衛生機構年完成的門急診量同比上升11%，縣域內就診率達到91%［8-10］。居民就醫理念開始轉變，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式初步建立（見表2）。

2.5 區域慢病協同防治體系建設情況

2.5.1 三大類疾病危險因素篩查情況 2017—2018年蘇州市86 家社區衛生服務中心轉型提升為市民健康管理綜合服務平臺，2017年全市基層醫療衛生機構為簽約居民完成心腦血管篩查53.8 萬人次，發現高危人群2.61 萬人；完成腫瘤高危篩查3.5 萬人次，發現各類腫瘤高危人群2 527 人；完成孕產婦產前篩查12.5 萬人次，發現高危孕產婦8 048 人。

2018年，全市基層醫療衛生機構為簽約居民完成心腦血管篩查51.8 萬人次，89 850 人明確為腦血管高危，占17.34%。86 978 人明確為心臟疾病高危人群，占16.79%。合并兩種疾病高危人群45 581 人，占8.80%。其中腦血管高危人群中已有39 167 人接受了頸動脈超聲檢查，陽性率達50.29%；心血管高危人群中已有 8 527 人接受了心臟超聲檢查，陽性率達54.72%。心腦血管疾病高危人群管理數66 966 人，簽約數53 663 人。腫瘤高危人群篩查共篩查42 275 人，其中篩查出肺癌高危因素2 579 人，胃癌高危因素7 588 人，肝臟高危因素2 603 人，結腸癌高危因素5 635 人。腫瘤高危人群管理數14 909 人，簽約數13 885 人［8-10］。

2.5.2 居民電子健康檔案建設情況 截至2017年底，蘇州市居民電子健康檔案建檔率為83.94%、健康檔案使用率62.85%；自2015年蘇州市居民電子健康檔案向簽約居民開放以來，訪問人次已經達到200 萬［8-10］。

2.5.3 重點人群健康管理情況 0～6 歲兒童保健管理率達96.32%；老年人健康管理率達73.52%；高血壓患者、2 型糖尿病患者規范管理率分別達70.91%、69.33%；重性精神疾病患者規范管理率達92.29%；肺結核患者管理率達到100%［8-10］。

表2 2014—2017年基層醫療衛生機構診療人次、病床使用情況Table 2 Number of visits and occupancy rate of beds in primary healthcare institutions in Suzhou from 2014 to 2017

（1）2018年高血壓、糖尿病的整體管理率、規范管理率、控制率均高于2017年，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。（2）簽約高血壓患者的2018年管理率、規范管理率、控制率均高于2017年，簽約糖尿病患者的2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統計學意義（P＜0.05）；但簽約糖尿病患者的2018年規范管理率與2017年比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。（3）未簽約高血壓患者2018年管理率高于2017年，但規范管理率、控制率低于2017年，差異有統計學意義（P＜0.05）。未簽約糖尿病患者2018年管理率、控制率高于2017年，差異有統計學意義（P＜0.05）；但規范管理了與2017年比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5.4 其他公共衛生服務情況 傳染病、突發公共衛生事件報告率分別達99.95%、100%［8-10］。全市基本公共衛生服務各項工作任務全面完成，基本公共衛生服務均等化水平不斷提升。

3 蘇州市開展家庭醫生簽約服務的尚存不足及進一步工作計劃

3.1 績效考核和績效分配缺乏有效激勵 一是各市（區）對家庭醫生激勵政策的執行情況參差不齊，部分市（區）未明確簽約服務費不納入基層績效工資總量政策；二是基層績效工資水平仍較低；三是基層醫療衛生機構內的績效分配未真正與簽約服務數量、質量緊密掛鉤，影響了家庭醫生團隊成員參與家庭醫生簽約和服務的積極性。下一步應加快政策落地，落實“兩個允許”，提升基層績效工資總量，加大基層績效工資自助分配力度，突出績效激勵分配，真正實現有效激勵。

3.2 簽約居民的重點疾病篩查項目間尚存不平衡 從全市情況來看，簽約居民在心腦血管疾病篩查與腫瘤篩查的依從性上存在較大差異，重點疾病篩查項目間不平衡：心腦血管疾病篩查項目完成總體情況明顯好于腫瘤篩查項目。下一步還需進一步完善規范腫瘤篩查項目，進一步加強市級區域腫瘤診療中心、腫瘤醫院、綜合醫院腫瘤科、基層醫療衛生機構、康復醫院、安寧療護中心為主體的腫瘤診療和康復體系建設、腫瘤專科專病醫聯體建設；進一步完善腫瘤篩查路徑、技術規范、質量控制體系；加大相關專科、基層醫療衛生機構全科醫生培養力度，促進腫瘤篩查項目更科學、規范的開展，提升簽約居民的健康水平。同時，建立對簽約居民的篩查效果評價、成本-效益評價的科學評價體系［11］，以進一步提升項目實施效果。

4 關于蘇州市開展家庭醫生簽約服務的思考

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐表明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑［12］。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，真正讓群眾擁有健康“守門人”，增強群眾對醫改的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

表3 2017、2018年蘇州市主城區高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Health management of hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表4 2017、2018年蘇州市主城區簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 4 Health management of contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

表5 2017、2018年蘇州市主城區未簽約高血壓、糖尿病患者的健康管理情況比較〔%（n/N）〕Table 5 Comparison of health management of non-contracted hypertensive and diabetic patients in main urban areas of Suzhou in 2017 and 2018

蘇州市在推進家庭醫生簽約服務的過程中，主要從健全完善簽約服務的相關配套政策、全面提升基層醫療衛生機構的服務能力和提供簽約服務的技術支撐等幾方面做了重點突破，取得了較為滿意的成效。政策是導向、是引領。蘇州市針對分級診療制度建立和家庭醫生簽約服務中的突出問題，如基層衛生人才匱乏、基層人事分配制度不健全、基本藥物不能滿足需求等［13］，通過加強政府層面的組織領導、注重部門協調，不斷完善相關配套政策，從編制、醫保、財政投入、價格、基本藥物保障等方面采取措施，全面深化基層醫療衛生機構綜合改革，落實管理體制、人才培養、績效考核等改革措施，不斷充實以全科醫生為主的基層醫務人員隊伍、調動基層醫務人員積極性、激發基層醫療衛生機構的活力。

另外，蘇州市家庭醫生簽約服務最大的特色和亮點是將健康市民“531”行動計劃、健康市民倍增系列“531”行動計劃等醫改重點項目融入家庭醫生簽約服務，不斷優化簽約服務內涵，滿足居民多樣化醫療服務需求。從影響蘇州市市民健康的主要健康問題入手，通過腫瘤、心腦血管疾病等疾病危險因素篩查，建立一個社區健康管理綜合服務平臺，形成“社區篩查預防-智慧急救-多中心協同救治”的分級防治體系，從而有效提升簽約居民乃至全人群的健康水平。一方面，通過提升簽約居民健康認知水平，加強了對其主要健康影響因素的早診斷早治療，降低了發病率、致殘率、死亡率；另一方面，通過實施項目提升了社區衛生服務機構醫務人員特別是全科醫生的個性化健康教育能力、精準化疾病篩查能力、規范化疾病診療能力及綜合健康管理能力。這種健康管理的模式得到了簽約居民的普遍好評和積極參與，而隨著工作地不斷深入推進，其衛生經濟效益也將日益凸顯。

在家庭醫生簽約服務的支持體系中，蘇州市的分級防治綜合醫療衛生體系建設尤為重要，其以市民健康為根本追求，以重大疾病防治為問題導向，組建醫聯體、醫共體及專科專病醫聯體，為居民提供疾病預防、篩查、診斷治療、康復、護理等一體化、連續性醫療服務，全方位、全周期保障市民健康；并為家庭醫生為簽約居民提供優質醫療資源和技術支持，提高簽約服務的吸引力。在簽約的過程中還要充分利用“互聯網+”、區域衛生信息平臺、遠程醫療等新技術［14］，提高家庭醫生、二級以上醫院醫生與簽約居民之間的服務、互動效率，節約成本、改善居民感受度、提升醫務人員績效。