全科醫生服務實施效果評價研究：以上海市為例

皇甫慧慧，李紅艷

201620 上海市，上海工程技術大學現代城市公共管理研究中心

2017-10-18召開的十九大會議中，習總書記提出健康中國戰略的理念，并強調加強社區衛生服務體系和全科醫生隊伍建設的重要性［1-2］。全科醫生制度又稱家庭醫生制度，是以社區衛生服務中心為平臺，以與居民及家庭建立簽約關系為基礎，由全科醫生及服務團隊為居民提供基本醫療衛生服務、健康管理、轉診等內容的一項制度［3］，也被稱為居民健康的“守門人”制度。我國面臨著人口老齡化、高齡化及慢性病高發的挑戰，以醫院為中心的醫療服務模式已經無法滿足人們對長期性、連續性健康照顧的需要。同時，居民就診全部集中在大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源及合理控制醫療費用。國際經驗和國內實踐表明，實施全科醫生制度是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑［4］。當前全科醫生制度實踐典型地區——上海市于2010年底展開試點活動，截至2017年，上海市已初步建立了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系［5］，為居民就診帶來了便利。全科醫生作為優化社區衛生服務體系的關鍵環節，其提供的服務得到居民認同與滿意，成為改善社區衛生服務體系，提高居民健康水平的重要保證。因此，本文對全科醫生服務實施效果進行評價研究，以上海市為例，深入了解目前上海市全科醫生服務實施的現狀，在此基礎上，為改善上海市全科醫生制度，提高全科醫生服務質量提供參考依據。

1 研究方法

1.1 調查對象 于2018年6月上旬以上海市簽約全科醫生的居民為研究對象對上海市全科醫生服務實施效果進行調查。調研地點選取中心城區的長寧區、近郊地區的寶山區、遠郊地區的松江區。共發放問卷300 份，實際回收285 份，有效問卷280 份，回收率為95.0%，有效回收率為93.3%。

1.2 調查方法 采用問卷調查的形式對簽約全科醫生的居民進行問卷調查，調查問卷包括兩部分內容：第1部分主要側重于被調查者的基本信息，第2 部分主要側重于全科醫生服務實施效果評價。

1.3 質量控制 為確保調查問卷設計的科學性和合理性，通過預調研對問卷進行修改與完善，確保調研數據的準確性和可借鑒性。同時，調研員為本校研究生二年級學生，均經過系統的社會調查課程的訓練和培訓，確保調研的科學性和真實性。

1.4 統計學方法 因子分析法是統計學中的一種常用方法，其通過研究相關矩陣內部的依存關系，采用降維思想，將具有錯綜復雜關系的變量歸結為少數幾個綜合因子［6］。層次分析法（AHP）由Saaty 教授于1977年提出，是一種定性和定量相結合、系統性、層次化的分析方法［7］。模糊綜合評價法于1965年提出，用以解決模糊的、較難量化的問題。陳曉紅等（2015年）［6］運用改進的模糊綜合評價模型-AFF 模型（Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation）對中小企業進行信用評估，本文在陳曉紅等［6］研究的基礎上對模糊綜合評價法進行改進，綜合運用因子分析法、層次分析法及模糊綜合評價法對全科醫生服務實施效果進行評價。所有統計分析均在SPSS 19.0 統計軟件中進行。

2 結果

2.1 全科醫生服務實施效果評價指標 在綜合既往研究［8-13］基礎上，本文初步選取了19 項全科醫生服務實施效果的評價指標（見表1）。

為保證以上指標能夠很好地反映問題，切實起到評價全科醫生服務效果的作用，本文通過預調研來確定這些指標的合理性和科學性。有些指標（如健康教育、醫療收費、服務組織）含義模糊或者重復，建議刪除或適當合并；還有些指標（如情緒能力、尊重居民隱私權）不易觀察，無法通過短期調研得到真實結果，建議刪除。最終確定14 項指標作為全科醫生服務實施效果的評價指標。

表1 全科醫生服務實施效果評價指標Table 1 Evaluation indices of the effectiveness of GP services

2.2 全科醫生服務實施效果評價指標客觀權重的確定 本研究KMO 值為0.944（＞0.700），Bartlett's 球體檢驗結果P＜0.001，表明數據適合進行因子分析。根據主成分分析法計算出指標的客觀權重（見表2）。

2.3 全科醫生服務實施效果評價指標主觀權重的確定 層次分析法可以根據主觀判斷和實踐經驗將問題進行層次化，確定研究問題相應指標的權重，為進一步做出決策奠定基礎。

根據實地調研和德爾菲法的綜合運用，對14 項評價指標進行進一步識別與歸納，最終形成了1 個一級指標，4 個二級指標、14 個三級指標的全科醫生服務實施效果評價指標體系，并構建了AHP 的層次分析模型（見圖1），從而形成了全科醫生服務實施效果評價的指標結構。

根據各個層次的單排序結果，從上到下計算出最后的層次總排序，并進行一致性檢驗，一致性比率（CR）=0.057 7＜0.1，通過一致性檢驗（見表3）。

2.4 綜合權重的確定 由圖2可知，相比客觀權重，主觀權重的變化趨勢波動較大。但是，每個方法都有其優點所在，主觀權重方法可以依據主觀判斷和實際經驗將問題進行層次化分析，而因子分析法得到的結果相對比較客觀，具有一定的科學性。因此，對于選擇主觀權重還是客觀權重作為后續研究無法進行好壞判斷。因此，本文運用乘法歸一化和加法歸一化對影響全科醫生服務實施效果的評價指標進行綜合權重的確定（見表4）。

本研究綜合運用兩種方法來確定綜合權重，并在此基礎上對這兩種方法進行比較，根據圖3可知，運用加法歸一化后得到的指標綜合權重相對較穩定，有利于結果穩定性，而運用乘法歸一化后的綜合權重波動較大。因此，本文采用加法歸一化求得綜合權重作為模糊綜合評價法研究的基礎。

圖1 全科醫生服務實施效果評價的層次分析模型Figure 1 Hierarchical analysis model of the evaluation system of the effectiveness of GP services

2.5 模糊綜合評價法的運用 本研究在陳曉紅等［5］研究的基礎上有所改進，將因子分析法得到的客觀權重按照層次分析法指標的分類標準進行歸一化，同時，結合表3中三級主觀權重，運用加法歸一化求出三級指標對二級指標的綜合權重作為模糊綜合評價法中三級指標對二級指標的指標權重。而將表4中根據加法歸一化求得的指標綜合權重分層次相加，得到二級指標對一級指標的綜合權重，從而作為模糊綜合評價法中二級指標對一級指標的指標權重（見表5）。

圖4～7 分別表示4 個二級指標所對應三級指標的主觀權重、客觀權重和綜合權重之間的關系。三級綜合權重均位于中間位置，說明在衡量三級指標對二級指標的權重時，三級綜合權重既能夠起到衡量作用，在一定程度上又能夠避免主觀權重和客觀權重的片面性，因此運用三級綜合權重進行模糊評價，所得結果具有很大的應用價值和參考意義。

模糊綜合評價法的具體步驟如下：

（1）確定評價對象、評價指標以及模糊評語

結合本文研究，因涉及多層模糊綜合評價，需要逐層進行。首先進行第三層對第二層的模糊綜合評價：

評價對象V=｛服務內容，服務水平，服務態度，服務環境｝

評價指標X1=｛X11，X12，X13，X14｝

X2=｛X21，X22，X23｝

X3=｛X31，X32，X33，X34｝

X4=｛X41，X42，X43｝

評價等級A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很滿意，滿意，一般，不滿意，很不滿意｝

（2）建立隸屬度矩陣：R=｛rij｝n×m

由被調查對象組成評判小組，對全科醫生服務實施效果進行評價，得到評價隸屬度矩陣。如下：

圖2 主客觀權重比較Figure 2 Comparison of subjective and objective weights

表2 各指標客觀權重情況Table 2 Objective weights of the evaluation indices for the effectiveness of GP services

表3 層次總排序情況Figure 3 Ordering of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services

圖3 綜合權重比較Figure 3 Comparison of comprehensive weights

表4 全科醫生服務實施效果評價指標綜合權重值Table 4 Comprehensive weight value of evaluation indices for the effectiveness of GP services

（3）確定指標權重（見表5）

WX1=｛0.323 5，0.315 9，0.156 8，0.204 3｝

WX2=｛0.419 1，0.224 6，0.356 3｝

WX3=｛0.240 3，0.325 0，0.235 4，0.199 2｝

WX4=｛0.431 2，0.247 1，0.321 8｝

（4）矩陣的合成運算M(Λ，ν)及歸一化處理

圖4 服務內容對應三級指標的主觀權重、客觀權重和綜合權重之間的關系Figure 4 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service items

圖5 服務水平對應三級指標的主觀權重、客觀權重和綜合權重之間的關系Figure 5 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to the level of service quality

SX1=［0.175 3 0.315 0 0.315 0 0.107 1 0.087 6］

SX2=［0.213 7 0.339 0 0.276 0 0.057 1 0.114 2］

SX3=［0.230 7 0.318 5 0.274 4 0.088 2 0.088 2］

SX4=［0.230 7 0.361 1 0.259 3 0.101 9 0.074 1］

其次進行第二層對第一層的模糊綜合評價，具體步驟如下：

圖6 服務態度對應三級指標的主觀權重、客觀權重和綜合權重之間的關系Figure 6 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to serving attitude

圖7 服務環境對應三級指標的主觀權重、客觀權重和綜合權重之間的關系Figure 7 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service environment

表5 模糊綜合評價法指標權重Table 5 Weights of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services obtained by the improved fuzzy set theory

評價對象 V=｛全科醫生服務實施效果評價｝

評價指標 X=｛X1，X2，X3，X4｝

評價等級 A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很滿意，滿意，一般，不滿意，很不滿意｝

指標權重 W=｛0.207 9，0.358 8，0.279 8，0.153 4｝

合成運算M(Λ，ν)及歸一化處理

S=［0.216 2 0.317 7 0.258 7 0.100 4 0.107 0］

通過模糊綜合評價法對上海市全科醫生服務實施效果進行研究，有21.62%的簽約居民對全科醫生服務表示很滿意，31.77%的簽約居民表示滿意，25.87%的簽約居民表示一般，10.04%的簽約居民表示不滿意，10.70%的簽約居民表示很不滿意，根據模糊評價法的最大隸屬度原則，上海市（僅指調研地區）全科醫生服務實施效果最終評價等級為“滿意”。

3 討論

本研究結果表明，服務水平在影響全科醫生服務實施效果中占比最大，其次是服務態度、服務內容，最后是服務環境。根據結果，本文提出了完善全科醫生制度的幾點對策與建議。

3.1 從三環模式（外、中、內環）對全科醫生進行培養 本研究結果與黃文娟等［14］提出的培養全科醫生的三環模式：外環模式（工作能力）、中環模式（工作方法）和內環模式（職業素養）較為相似。因此，建議從以下三方面對全科醫生進行培養：（1）完善全科醫生的培養制度，提高全科醫生服務能力和水平。實證研究結果顯示，全科醫生的技術水平對服務實施效果影響最大，說明全科醫生的服務能力和水平的提升至關重要。服務效果、服務態度等對全科醫生服務實施效果的影響也較為顯著。因此，應不斷提升全科醫生的服務能力與技術水平，增強全科醫生服務的可靠性。學習與居民溝通的技巧，提高處理常見問題的能力，不斷提升全科醫生服務的移情性。同時，加強全科醫生的培訓與學習，不斷改善全科醫生服務的效果，逐漸提升全科醫生服務的保證性。（2）改善全科醫生工作方法，提升全科醫生服務質量。全科醫生作為居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，其工作性質決定了全科醫生提供的是全人的、以患者為中心的連續性服務。全科醫生和專科醫生的功能定位存在著較大差異，其中，全科醫生側重于為人們提供基本醫療衛生服務，而專科醫生側重于治療專項疾病。因此，基于全科醫生服務的特點，應不斷改善其工作方法，制定科學的臨床決策，為居民提供安全且符合成本效益的醫療服務。（3）提升全科醫生職業素養，加強宣傳，提高居民的簽約率及全科醫生的利用率。全科醫生服務的內容和服務環境對服務實施效果發揮著不可或缺的作用。全科醫生為居民提供基本醫療服務為居民的健康提供了重要保障，并且在很大程度方便了居民就診，節省了居民看病時間。但是，居民有病后還是習慣性去大醫院就診，原因很大程度上在于居民對全科醫生不了解或者不信任，從而出現簽約率低或者“簽而不約”的現象。因此，應不斷加強全科醫生制度宣傳工作，改善服務環境，豐富服務內容，從而提高居民的簽約就診率，提高全科醫生的利用率，更好地發揮全科醫生健康“守門人”的作用，優化社區衛生服務體系。

3.2 健全政府協同機制，實現醫療資源的整合 部分區域全科醫生制度在實踐過程中面臨一些難題，比如全科醫生沒有轉診/預約床位的資源、居民的簽約意愿不強、社區衛生服務中心缺少技術支撐等，這大大影響了全科醫生服務的效果。因此，應不斷健全政府與各級機構間的協同配合機制，實現資源間的整合，擴大簽約服務人群，保障更多人群的健康。首先，整合社區衛生服務中心和上級醫院之間的資源，為全科醫生提供預約、轉診的綠色通道，實現社區衛生服務中心和上級醫院之間的雙向轉診，方便簽約居民就診。其次，不斷完善上級醫院與社區衛生服務中心間信息的實時共享，減少居民重復檢查的費用和時間，提高就診效率。最后，增加社區基本藥品的比例，使得上級醫院轉回社區衛生服務中心的病人能夠實現更好地銜接與過渡［15］。

3.3 借助“互聯網+”技術，實現信息資源的共享 2018年4月，國務院《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中提出優化互聯網全科醫生簽約服務工作，促進全科醫生簽約服務的智能化、信息化的重要性。因此，探索建立“互聯網+全科醫生”健康管理的新模式，借助于互聯網平臺，對簽約居民進行實時動態監測。同時，定期推送健康管理知識和預防指導，一方面有助于提升居民的健康水平；另一方面有利于擴大全科醫生的影響力，幫助其樹立個人品牌。全科醫生也可以利用網絡中的優質資源，提高自身的能力水平，在網絡平臺中實現互動，交流全科醫生實施的經驗。通過構建以行業為導向的網絡平臺，樹立全科醫生的影響力，提高全科醫生的社會地位，使全科醫生價值得到發揮，從而使全科醫生制度步入良性發展的軌道。

對全科醫生服務實施效果進行評價，不僅需要從服務需求方考量，而且還需要從服務供給方進行全面考量。本文側重于從服務需求方對全科醫生進行考量，研究力度還不是很到位，今后會繼續從服務供給方對全科醫生服務實施效果展開深入研究，并結合已有研究成果，從服務供需雙方共同發力為全科醫生制度的完善提供可借鑒的對策與建議。