全身低頻漸進振動聯合運動治療對卒中患者下肢肌張力與步行能力的作用

卒中作為常見的中樞神經系統疾病，近年呈年輕化趨勢[1]。研究顯示中國卒中男女平均年齡標化發病率為270/10萬和161/10萬[1]。盡管接受了康復治療，仍有75%的患者遺留不同程度的致殘[2]。如何改善卒中患者下肢痙攣與步行能力，使其更有質量地回歸生活，一直是康復領域的研究熱點。全身振動療法(wholebody vibration, WBV)最早用于運動員快速恢復[3]，因其安全、便捷、有效等特點[4]，已逐漸轉向醫療領域。有研究表明[5]，全身振動能夠降低卒中患者軀干肌痙攣程度，提高軀干穩定性，但對下肢張力與步行的研究較少。故本研究以全身低頻漸進振動聯合運動治療，探討改善卒中下肢張力與步行能力的新方法與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年符合入選標準的卒中患者67例。入選標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[6]，經頭顱CT或MRI證實為首次單側卒中發?。徊〕?個月以內，病情穩定，患側下肢BrounnstromⅢ期及以上；無深淺感覺障礙；能獨立完成坐站間轉移，立位平衡2級及以上，監護下獨立完成10m步行及以上；遵循治療并知情同意進行此研究。排除標準：嚴重高血壓、糖尿病、心臟病等；嚴重骨關節疾病如下肢骨折愈合不良，嚴重骨質疏松等；嚴重認知障礙；嚴重心理障礙?；颊弑浑S機分為觀察組33例和對照組34例。2組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受常規治療：①卒中針對性用藥；②作業訓練改善患側上肢活動及協調性；③言語訓練改善言語功能；④物理因子治療：對患側肢體行低頻電刺激，小腦循環刺激，肢體氣壓治療等；⑤傳統康復：電針針刺，艾灸，中藥熏洗等促進患肢功能恢復。除藥物治療外，其他常規康復項目每天1次，每次30min，持續6周。對照組采用運動療法及ADL訓練[7]：運動療法包括被動活動與牽伸，降張力，預防攣縮；神經促通技術，從頭，軀干，四肢控制關鍵點，調整并合理利用痙攣進行運動，同時刺激患側本體感受器，通過多肌群協同運動誘發癱瘓肌肉收縮，逐漸誘導分離運動；坐位平衡訓練；立位平衡訓練；運動再學習。以上治療1次/d，30min/次，持續6周。觀察組在對照組的基礎上采用韓國Sonix公司產型號為SW-VM10的全身振動儀進行全身低頻漸進振動治療。采用頻率為20Hz，振幅為4mm的振動方案進行治療[8-10]。治療時，調整肩、軀干與骨盆的位置，始終將重心保持在軀干中線，并通過電子稱輔助，保證雙下肢盡可能負重一半的身體重量，防止負重不均。每個姿態振動3次，共3min。姿態切換間休息1min。共15min，每天1次，持續6周。密切關注，如不適，調整或中止治療。具體方案詳見表2[11]。

1.3 評定標準 ①改良Ashworth評定[12](Modified Ashworth Scale，MAS)：分0級，1級，1+級，2級，3級，4級共6個等級，最低0級，無張力增高，最高4級，僵直無法活動。將6個等級從低到高分別對應賦值為0、1、2、3、4、5分。②表面肌電圖評估[13]：采用偉恩醫療的BioNeuro的表面肌電檢測系統進行評估。患者仰臥位，兩電極片邊緣間隔5cm，貼于患側股四頭肌肌腹。被動牽伸3次，取3次均值的平均值。同上對小腿三頭肌進行肌電信號評估，值越高代表張力越高。③10m步行試驗[14]：在10m的起點前2m，起點、終點與終點后2m處各貼一條紅色標記線?；颊邚木嚯x起點2m處開始行走，至終點后2m處結束。記錄患者通過中間10m段的時間。④功能性步行量表(Ambulation category Scale，FAC)[15]：0級：不能行走或需2人幫助行走；1級：1人連續扶持并減重步行；2級：1人間斷扶持步行；3級：言語指導獨立步行；4級：平地獨立步行，但在斜坡與樓梯需要幫助。5級：獨立步行。將0、1、2、3、4、5級分別賦值0、1、2、3、4、5分。評定均由同一位不知情的具有8年資質的治療師進行。

表2 振動治療中四項遞進式振動姿態

2 結果

治療6周后，2組股四頭肌、小腿三頭肌MAS評級、RMS均值、10m步行時間均較治療前明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05，0.01)。治療后，2組FAC評級均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3～5。

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

3 討論

卒中是由于中樞神經相應腦區控制通路障礙[16]，導致交互抑制等機制受損，常表現為張力異常，運動與感覺障礙，言語失用，認知障礙等。常規的運動治療能通過抑制異常反射，誘發中樞再控制等，改善痙攣與步行[17]，但仍有一定的局限性?；颊邿o法完成難度較大的訓練，也因耐力有限，無法長時間重復訓練。全身振動采用一定頻率，幅度，將振動反復持續地從下而上通過骨骼傳至全身，引起相關生理效應，達到訓練效果[18]。研究表明[19-20]，通過便捷，安全的持續振動訓練，在卒中肢體力量，痙攣，平衡與步行等方面均有改善作用。暫無研究報道振動會加重肢體痙攣程度，影響步行。在禁忌或不良反應方面僅有一篇報道稱[21]，一名有腎結石史的40歲女跑步運動員經屈膝90°振動后12h突發右腹痛及40℃高燒。因此，全身低頻振動可作為一種便捷，安全有效的治療穩定期卒中的方法。目前全身振動對卒中的治療雖無統一的標化治療方案，但Rittweger[9-10]的研究表明，20～30Hz，10mm以內的振動能夠興奮相關肌群，改善肢體功能。而本研究對象存在以下問題：①患側下肢伸肌優勢，站立或步行支撐相時，膝過伸明顯。長期支撐又會持續牽伸前交叉韌帶與腘繩肌肌腱，加重膝過伸，影響姿態與步行；②患側下肢伸肌優勢，加上脛骨前肌失神經支配，導致啟動時產生足跖屈，阻礙患肢前移，形成代償性的劃圈步態。③患足下落支撐過程中，因伸肌共同運動，使足前外側緣代替足跟著地，加上腘繩肌的支配程度較低，降低了其對膝關節的減速作用，形成不穩定的支撐過程。因此，根據以上問題并結合相關研究參考[11]，設計了20Hz，4mm，4種漸進姿態的振動治療方案。從全身，到患側半身，再到患側屈膝30°，最后深蹲下患側下肢，作用范圍從全身到患側下肢，從中樞重塑到局部興奮，對伸肌群的牽伸，軟癱肌群的激活逐漸增強，以探究其對卒中患側下肢張力與步行能力的作用。

研究前，兩組患側股四頭肌與小腿三頭肌的MAS與sEMG評估均不存在顯著差異，10m步行測試與FAC評定亦無顯著差異。經過6周的治療，對照組的患側股四頭肌與小腿三頭肌的MAS分級平均從2級降至1+級，觀察組平均從2級降低至1級。sEMG中，對照組患側股四頭肌與小腿三頭肌RMS信號均值降低約3個點，而觀察組降低約5～6個點。 10m步行時間中，對照組時間平均減少不足4s，觀察組平均減少5s多。FAC評定中，治療前兩組均為2級左右水平，差異不顯著。治療后對照組平均提升小于1級，觀察組平均提升大于1級，最高4級，可獨立平地行走。以上評定中，2組組內前后比較均存在顯著差異，表明2種方法均能降低患側下肢張力，提升卒中患者的步行能力。組間比較差異亦顯著，表明全身低頻漸進振動聯合運動治療更有效。研究結果也得到了龍耀斌[22]的支持。

振動可能通過誘導股四頭肌和小腿三頭肌的Ia傳入神經產生突觸前抑制[23]，減少F波波幅與F/M比率[22]，達到降低伸肌張力的作用。同時漸進降低的振動姿態對患側股四頭肌與小腿三頭肌產生持續的牽伸，進一步減輕患側下肢在步行擺動相時膝伸直，足跖屈的優勢程度，使患側下肢能更有效地廓清地面?！罢駝鱼Ｕ摗币脖砻鳎瑢紓裙伤念^肌與小腿三頭肌進行振動增強肌力的同時，能夠反向減弱其牽張反射，減輕患側下肢擺動時伸肌僵直的狀態，減少代償性的提髖，外展動作，改善劃圈步態[24]。對肌力的作用方面，反復的漸進振動一方面能夠通過人體骨骼及組織傳至大腦皮層，產生中樞重塑[10]，重新支配患側腘繩肌，增強對膝過伸的減速作用，降低膝過伸的程度，另一方面也能夠對髖膝踝關節產生擠壓，增強本體感受的同時，不斷牽拉患側腰背肌、臀大肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨肌等肌肉與肌腱，加速運動單位募集[25]，增強其肌力，使患者能夠在步行過程中更有效地協調髖、膝、踝的屈伸，以及相互間的協調性，共同作用并維持姿勢與動態平衡，提升步行的穩定性與協調性。

研究的不足在于，深蹲振動要求較高，需要設計更適合患者的振動姿勢；也未比較不同頻率，振幅對卒中患者步行能力的影響。研究側重低頻漸進振動聯合運動治療對卒中患側張力及步行能力的作用，未能對肌力的變化展開研究，故需對肌力、張力、步行能力等進行統一研究，以闡明振動對卒中肢體功能的作用。綜上所述，全身低頻漸進振動聯合運動治療能夠降低卒中患者下肢肌張力，提高患者的步行能力，值得臨床借鑒與推廣。