踝足矯形器輔助本體感覺訓練對腦卒中后偏癱患者運動功能及表面肌電圖的影響

腦卒中又稱“中風”、“腦血管意外”，是指腦部血管破裂或血管阻塞導致血液無法進入大腦，而引起腦內組織損傷，包括缺血性和出血性卒中[1]。腦卒中是引起我國老年人死亡的首要原因，具有高發病率、高致死率、高致殘率的特點[2]。在腦卒中后步行能力下降、本體感覺障礙等是常見的后遺癥，腦卒中后偏癱患者易出現足下垂、足內翻等運動障礙，對患者的步行功能恢復造成嚴重影響[3]。本體感覺障礙是制約腦卒中后偏癱患者平衡能力的重要原因之一，平衡能力又影響著患者的步行等日常生活[4]。因此，本體感覺訓練不僅僅可以改善腦卒中后偏癱患者的平衡能力，還可以提高其步行等日常生活運動能力。本研究探討踝足矯形器輔助本體感覺訓練對腦卒中后偏癱患者運動功能及表面肌電圖的影響，為豐富腦卒中后偏癱患者康復過程中的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年2月本院收治腦卒中后偏癱患者116例作為研究對象。納入標準：均符合第四屆全國腦血管病會議中制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中診斷標準[5]；均經過本院頭顱CT或MRI影像學確診為初發腦卒中，且存在本體感覺障礙的偏癱患者；患側下肢Brunnstrom分級IV期；年齡40～70歲；有明顯的步行障礙；患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重溝通障礙者；有嚴重肝、腎等功能不全者；有精神疾患、認知障礙、體格檢查無法合作者；其他原因引起的步行能力、本體感覺障礙，如脊髓損傷、截肢等；短暫腦缺血發作、神經功能損傷者。本研究經醫院倫理委員會批準同意。隨機將患者分為2組各58例，①對照組：男35例，女23例，年齡40～68歲，平均年齡(58.82±7.17)歲；病程20～40d，平均病程(25.23±3.14)d；病變性質：腦梗死后30例，腦出血后28例；偏癱部位：左側30例，右側28例。②觀察組：男34例，女24例，年齡45～70歲，平均年齡(59.24±6.92)歲；病程20～35d，平均病程(24.53±2.65)d；病變性質：腦梗死后31例，腦出血后27例；偏癱部位：左側31例，右側27例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學差異。

1.2 方法 對照組給予動態式踝足矯形器治療，患者在臥床期每日佩戴踝足矯形器至少12h，在進行步行、平衡、步行訓練時佩戴踝足矯形器。經治療后，觀察患者踝關節主動背屈明顯改善時，可逐漸減少佩戴踝足矯形器時間，甚至不用佩戴。注意事項：在第一次佩戴踝足矯形器時，時間大約1h，取下踝足矯形器，活動足部，休息15min再繼續佩戴，逐漸增加佩戴時間，且在佩戴治療過程中患者需觀察皮膚有無水泡或磨損，如出現感染、皮膚過敏等問題，及時給予相應的處理。觀察組給予踝足矯形器輔助本體感覺訓練治療，踝足矯形器的操作方法同對照組。本體感覺采用意大利產Tecnobody PK254P康復系統進行訓練。操作步驟：儀器靈敏度共有10檔，檔數越高，阻力越大，靈活度越低，在整個治療及評估過程中，始終將儀器靈敏度保持在5檔，將電子平臺設置為前、后、左、右各5～10°的傾斜角度。患者穿薄棉質襪，將患足緩慢放置于平臺上，健足站立于與平臺等高的固定支持臺上。根據本體感覺評定結果，按照程序自動提示的訓練方案，在Freeman平板上進行本體感覺訓練，內容包括直線單足控制、圓周單足控制、斜線單足控制及混合軌跡單足控制等。每種軌跡訓練時間根據患者實際情況設置為2～5 min，然后更換訓練程序。1次/d，20 min/次。每周訓練6次，共治療3個月，治療結束后再進行評估。

1.3 評定標準 ①運動功能采用Fugl-Meyer運動量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)下肢部分進行評分[6]，共17項，每項最低0分、最高2分，總分最高分為34分，得分越高說明運功功能越好；②平衡功能采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進行評分[7]，共14個條目，每個條目按5個等級評分，分別為0、1、2、3、4分，總分最高分為56分，得分越高說明平衡功能越好。③表面肌電圖檢測：采用丹麥key-point-4 型肌電圖機對股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌表面肌電積分值(integrated electromyography，iEMG)、方根振幅(root mean square，RMS)進行檢測，均由專業醫師和治療師進行操作。④三維步態時空與時相參數比較，采用Optotrak三維步態運動捕捉系統。方法為患者聽到信號后，在監護下用患者自覺舒服的步速在指定的區域范圍向前進行5～6步，在測試前先練習3～4次，均有專業醫師和治療師進行操作。

2 結果

2.1 2組治療前后運動、平衡功能比較 2組治療前FMA及BBS評分比較差異無統計學意義；2組治療后FMA及BBS評分均明顯高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后FMA、BBS評分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表1。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 2組治療前后表面肌電圖比較 2組治療前表面肌電圖比較差異無統計學意義；2組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于對照組(均P<0.05)；2組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3 2組治療前后三維步態時空與時相參數比較 2組治療前三維步態時空與時相參數比較無明顯差異；2組治療后步速、步頻、跨步長比率均高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后步速、步頻、跨步長比率均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

3 討論

我國是腦卒中的高發區，尤其是中老年腦卒中，腦卒中發生后往往導致偏癱，偏癱的原因可能是由于上運動神經元的損害而導致肌張力、感覺的異常，進而導致深淺感覺障礙、運動控制障礙等問題的出現，易發生足下垂、足內翻等[8]。大部分腦卒中后偏癱患者會存在本體感覺障礙，而本體感覺障礙會降低患者的肢體運動能力，還會損害患者的平衡能力，最終對患者的日常生活造成嚴重影響[9]。本體感覺是指肌肉、關節等運動器官本身在運動或靜置時產生的感覺，包括運動感覺、振動感覺及位置感覺[10]。對于腦卒中后偏癱的患者，及時進行康復治療是改善預后的關鍵，單純的西藥治療和康復訓練雖然對患者有一定的療效，但是治療時間長，且在短時間內不足以支持患者行走功能的實現，因此早期使用踝足矯形器是解決此難題的方法[11-12]。有相關研究顯示[13-14]，踝足矯形器輔助本體感覺訓練可顯著改善患者的平衡、運動功能。因此本研究對腦卒中后偏癱患者采用踝足矯形器輔助本體感覺訓練治療，觀察其治療前后運動功能及表面肌電圖的變化，為臨床治療提供理論依據。

本研究中，兩組治療后FMA、BBS評分均明顯高于治療前，且研究組治療后FMA、BBS評分均明顯高于對照組，說明踝足矯形器輔助本體感覺訓練治療腦卒中后偏癱患者，可明顯改善患者的運功、平衡功能。許林海等[15]研究中，腦卒中患者采用減重支持步行訓練聯合本體感覺訓練能明顯提高患者的平衡、步行能力，與本研究結果相符。研究結果顯示，兩組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于治療前，且研究組治療后上述指標的iEMG均高于對照組；兩組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于治療前，且研究組治療后上述指標的RMS均低于對照組，這與王小偉等[16]研究結果相似，提示本體感覺訓練可改善腦卒中后偏癱患者股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的肌張力，促進其運動功能的恢復。結果還顯示，兩組治療后步速、步頻、跨步長比率均高于治療前，且研究組治療后步速、步頻、跨步長比率均高于對照組，這與李威等[17]研究結果相似，提示本體感覺訓練可改善腦卒中后偏癱患者的步行能力。

表面肌電圖是一種無創安全的神經肌肉功能障礙評價的重要方法，患者及患者家屬易接受，提高患者的配合度，當患者偏癱發生時，肌張力增加、肌力下降，可通過iEMG的檢查，來反映肌肉的肌張力和肌力情況[18-19]。RMS可反映出肌肉活動時的運動單位激活的數量和每個運動單位放電的程度。步態分析是對運動功能評價的重要方法，腦卒中后偏癱患者的步態周期時間和支撐時間較長，步速較慢，且姿勢和運動不對稱[20]。

綜上所述，早期應用踝足矯形器輔助本體感覺訓練治療腦卒中后偏癱患者可預防足下垂、足內翻等的發生，可明顯改善其運動功能、平衡功能，促進股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌功能的恢復，值得臨床推廣。

表2 2組治療前后表面肌電圖比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后三維步態時空與時相參數比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05