基于預期的PPP醫療項目績效評價研究

邢曉東

摘 要：由于醫療基礎設施投資需要大量資金，許多國家正在使用PPP模式（Public Private Partnership）來降低投資成本和轉移風險。為了確保PPP醫療項目取得良好的成績，績效評價是一個重要的管理工具。由于PPP醫療項目牽涉的利益相關者眾多，再加上項目的長期性和復雜性，傳統的“事后評價”方法已經無法滿足項目管理需求，為此，一種基于利益相關者的績效預期的評價思想正逐漸受到重視。文章首先通過文獻回顧獲得PPP醫療項目的利益相關者和他們的績效預期，然后通過德爾菲法識別利益相關者和績效指標，再次通過層次分析法為指標賦值，最終得到基于預期的PPP醫療項目績效評價指標。

關鍵詞：預期;政府與社會資本合作;醫療項目;績效評價

一、引言

政府與社會資本合作模式（Public Private Partnership， 簡稱PPP）是政府與社會資本為提供公共服務而建立起來的長期合作關系。PPP模式與過去醫療基礎設施建設主要采用的“醫院貸款，政府貼息”模式不同，它使政府變得更為主動，政府角色從“提供者”轉變為“購買者”，并基于績效評價結果支付項目公司（SPV）運營或維護設施的費用。但從全球范圍看，并不是所有的PPP醫療項目都能實現預期的績效目標，PPP醫療項目受到的批評主要集中在成本、質量、靈活性和復雜性四個方面（McKee et al.，2006）。有學者認為PPP項目產生了令人不滿意的結果，這些問題最終來源于政府和私營部門之間相互沖突的目標和動機（Vining et al.，2014）。政府希望避免前期資本支出和利用私營部門的管理經驗來提高效率，而私營部門的目標卻是內部收益率（Barlow et al.，2013）。

為了確保PPP模式和項目的健康發展，讓PPP醫療項目最終滿足大眾預期，PPP項目績效評價是一個重要的研究內容。績效評價不但是績效改進的重要基礎，更是公共部門對PPP項目進行監測和管理的重要手段。近年來，伴隨著委托梹棿砝礪邸⒗嫦喙卣呃礪酆屠硇栽て誒礪郾恢鸞ヒ隤PP項目績效評價中，一種基于預期的績效評價思想逐漸成熟起來。這種思想相對于傳統的“三大控制”（進度、成本和質量）或“五大控制”（進度、成本、質量、安全和環境）評價體系而言，最大的區別在于判斷項目績效的指標來自利益相關者的預期，以這些預期為目標能激勵利益相關者為績效做出貢獻，而且滿足或超越利益相關者的預期才能獲得他們的好口碑，從而使項目得到利益相關者的認可，成為一個真正成功的項目。

二、文獻回顧

20世紀七八十年代，一個公共項目達到了“鐵三角”目標就可以視為成功項目，即按時間完成、未超出預算成本和按質量規格完成（Atkinson，1999）。伴隨著利益相關者理論的發展，滿足項目利益相關者的需求逐漸成為衡量PPP項目成功的標準，從私營部門的角度看是成功的，但從使用者的角度看，未必是成功的（Shenhar et al.，1997）。因此除了傳統的標準，應該增加利益相關者的滿意度作為評價標準（Nguyen，2004）。在績效評價的關鍵績效指標（KPI）體系中，越來越多的研究將利益相關者滿意度納入指標體系中（Cox et al.，2003;Babatunde et al.，2016;孫潔，2010;袁競峰，2012）。

PPP項目的利益相關者指哪些群體和部門，Mladenovic認為利益相關者包括公共部門、私營部門和使用者（Mladenovic et al.，2013）。Kurniawan以PPP項目準備、談判、融資和運營為主要對象，將PPP項目利益相關者分為四種：地方當局、發起人、貸款人和咨詢建議人（Kurniawan et al.，2014）。Babatunde認為PPP項目利益相關者包括公共部門當局、特許經營權獲得者、地方貸款人、顧問和合同方。尹貽林和胡杰將公共項目的利益相關者按照項目全生命周期的不同階段進行分類，主要包括政府相關部門、投資方、環保部門、社區、用戶、設計方、施工方、材料生產方、拆除方、垃圾處理部門等（尹貽林，胡杰，2006）。焦媛媛等利用社會網絡分析（SNA）方法對PPP項目全生命周期的利益相關者進行了定量分析，其中又以項目決策、實施和運營三個階段為主要研究對象，研究者通過專家訪談的形式將文獻中提及的18個利益相關者減為14個，具體包括政府投資者、私人投資者、政府職能部門、項目公司、銀行和金融機構等（焦媛媛，2016）。

利益相關者理論主要探討的是項目的價值追求問題，即PPP項目不僅應追求股東價值的最大化，還要追求利益相關者價值最大化。在倫理問題解決后，對于績效評價而言，仍有一個關鍵問題有待解決，即如何激勵利益相關者為績效改進做出貢獻。與傳統公共項目不同，PPP項目公司的股東中，既有社會資本，還有政府。二者的績效預期既有分歧也有重合，如何整合二者的績效預期是一個值得研究的問題。近期，不少文章開始從利益相關者的預期上去研究PPP項目治理，有學者提出從利益相關者預期的目標上去解決項目初期的溝通問題，才能盡快促成協議的達成和統一各利益相關者的預期（Kurniawan et al.，2014）。Goran Mladenovic等人整理了65篇文章中的關鍵績效指標（KPI）和關鍵成功因素（CSF），得到PPP交通項目公共部門、私營部門和使用者三方的績效目標，構建出交通項目的關鍵績效指標體系（Mladenovic et al.，2013）。

將預期引入績效評價的主要邏輯來自理性預期的重要假設“盧卡斯批判”，即在個人和企業進行理性預期的條件下，政府宏觀經濟政策無效。這個針對宏觀經濟研究的假設對于PPP項目而言，具有重要的啟發性：中央政府推廣PPP模式的初衷是引入社會資本的資金、技術和管理經驗來提供優質高效的公共服務，而社會資本的理性預期則是獲得投資回報，一旦投資回報預期滿足后，運營的職能可能就會被退回給政府，使中央政府的預期落空。此外，由于PPP醫療項目的合作期較長，每一屆地方政府對項目的績效預期也會發生變化。最后，地方政府和社會資本的理性預期也可能產生“合謀”，從而使中央政府的預期落空。近期，財政部陸續出臺的一系列PPP規范文件印證了這些假設的存在。因此，一種將理性預期引入績效評價的研究正逐漸受到重視。

三、利益相關者及利益相關者的績效預期識別

通過整理國內外相關PPP項目利益相關者和績效預期的文獻，筆者初步獲得PPP醫療項目利益相關者13個，獲得利益相關者的績效預期18個（參見表1、表3）。文章采用德爾菲匿名專家調查法來識別PPP項目的利益相關者。調查問卷為自制問卷，采用電子問卷和紙質問卷兩種形式，使用李克特量表讓專家（領導）判斷是否認同筆者提出的假設，包括“非常認同”、“認同”、“中立”、“不認同”、“非常不認同”五個等級，并進行1？分的賦值。第一輪調查共發放40份問卷，收回有效問卷34份，有效問卷回收率85%。被調查專家（領導）中，男性占71%，女性為29%;分別來自政府機關/行業主管部門（占總調查者人數的26.5%）、企業/銀行（17.7%）、研究/咨詢機構（32.3%）、醫院（11.7%）和高校（11.8%）;中高層領導職務占總調查人數的58%;博碩士學歷占91%。

1.利益相關者識別

（1）利益相關者描述性統計。從利益相關者單樣本統計量看出，研究設計的13個利益相關者在1-5的測度下均值小于等于2的，按均值從小到大排列分別為：“社會資本”、“公立醫院”、“項目公司”、“地方衛生行政主管部門”、“地方政府”、“社區居民”、“就醫人員（患者）或家屬”，共7個，說明被調查者認同這些群體是PPP醫療衛生項目的利益相關者。其他的利益相關者均值都大于2，但都沒有超過3，需要進一步進行顯著性分析。（限于篇幅未提供具體統計表格）

（2）利益相關者的T檢驗。為了進一步分析顯著性，通過單樣本t檢驗來驗證13個利益相關者的認同均值是否顯著低于3（中立），原假設H0為：總體均值與檢驗值不存在顯著差異。從表1中看出，“咨詢公司”、“項目評審/督導/調研專家”兩項的P值>0.05，落到了非拒絕域，說明這兩項顯著性大于3，表明被調查者不認同這兩個主體是利益相關者。而其他項的P值<0.05，拒絕原假設，說明被調查者認同這幾個主體是利益相關者。

（3）利益相關者因子分析。為了將利益相關者進行分組，筆者嘗試采用因子分析進行“降維”。根據前面T檢驗的結果，筆者將“咨詢公司”、“項目評審/督導/調研專家”兩項從分析中移出。首先，從表2中看出，KMO值為0.554，大于0.5，Bartlett 球形檢驗的P值=0.00<0.05，說明各變量之間顯著相關，適用因子分析方法。由于篇幅限制，筆者省略了提取因子的過程。從表3看出，11個利益相關者可以通過因子分析得到4個主要的因素，“金融機構”、“設計/建造商”和“項目公司”、在第一個公共因子上荷載比較大，將其命名為“私營部門”。“地方政府”“中央政府”和“地方衛生行政主管部門”三個利益相關者在第二個公共因子上荷載比較大，將其命名為“公共部門”。“社區居民”和“就醫人員（患者）或家屬”在第三個公共因子上荷載較大，將其命名為“社區居民與患者”。“公立醫院”“社會資本”和“普通醫務人員”在第四個公共因子上荷載較大，將其命名為“社會資本與醫院”。

2.利益相關者的績效預期識別

（1）利益相關者的績效預期描述性統計。綜述研究和訪談研究獲得的18個績效預期在1―5的測度下均值小于等于2的，按均值從小到大排列分別為：“設施使用效率提高”“就醫人員（患者）及家屬滿意度提高”“設施的可用性”“政府激勵機制完善”“醫務人員滿意度提高”等共12個，說明被調查者認同這些預期是PPP醫療衛生項目的利益相關者的主要預期。其他6個預期均值都大于2，但都沒有超過3，說明需要進一步分析。

（2）利益相關者的績效預期T檢驗。為了進一步分析顯著性，通過單樣本t檢驗來驗證18個績效預期的認同均值是否顯著低于3（中立），原假設H0為：總體均值與檢驗值不存在顯著差異。從表4中看出，僅“新增就業”項的P值>0.05，落到了非拒絕域，說明這項顯著性大于3，表明被調查者不認同這個績效預期。而其他項的P值<0.05，拒絕原假設，說明被調查者認同其他的績效預期。

（3）利益相關者的績效預期的權重賦值調查。根據表4的分析結果，17個績效預期被整合為12個績效指標，并增加了專家補充的部分行業績效預期，得到第二輪德爾菲法調查的PPP醫療項目績效指標，通過第二輪專家（領導）調查，采用層次分析法（AHP）來獲得績效指標的權重。第二輪調查選取了第一輪調查對象中的15位專家（領導）發放調查問卷，收回有效問卷12份，主要來自行業主管部門（占總調查人數的42%）和研究機構（占58%），問卷有效回收率為80%。限于篇幅，筆者省去一致性檢驗結果過程。經過計算，三個指標判斷矩陣都通過了一次性檢驗，最終權重指標結果參見表4。

四、總結

通過德爾菲專家調查法，文章得到了四大類利益相關者，一是公共部門，包括中央政府、地方政府和地方衛生行政主管部門;二是私營部門，包括金融機構、設計/建造商和項目公司;三是社會資本和醫院，包括社會資本、醫院和醫務人員;四是社區居民和患者，包括社區居民和就醫人員（患者）或家屬。從調查結果的因子分析看，社會資本、公立醫院和醫務人員被分類到一組，說明社會資本、公立醫院和醫務人員的績效預期認同度極為相似。項目公司是社會資本和政府共同出資組建的特殊目的公司，它與金融機構、設計/建造商被置于一組，說明他們的績效預期認同度也極為相似。

對于利益相關者的績效預期，通過兩輪專家（領導）的判斷，最終得到2個一級指標，12個二級指標。并通過專家對指標權重的賦值得出指標的相對重要性排序。本文的基本邏輯是以PPP醫療項目的利益相關者的績效預期為基本框架，提前對利益相關者的預期進行溝通，讓各利益相關者充分了解各方的預期，共同搭建一個預期相容的激勵規制，進而有利于更快地達成協議、有利于激勵各方為績效做出貢獻。例如，政府應只對投入運營的設施買單，閑置未啟用的設施不付費;設備是否進入政府采購范圍在績效評價前應及早明確。

而要激勵利益相關者做出貢獻，實現績效改進，績效指標需要以滿足或超越利益相關者的預期為設計方向。例如，“政府激勵機制完善”一條，政府需要落實醫療項目的財政支出責任，及時足額撥付給項目公司基于可用性的租金或補貼（針對政府付費項目或可行性缺口補助兩種付費機制），從而達到激勵項目公司的目的;針對“項目內部收益率要穩定”一條，社會資本方需要做出降低運營成本的貢獻;針對“各方建立信任”一條，政府須向項目公司公開各級財政資金向本項目投入的各種事業發展經費和專項資金。項目公司則要參照相關規定及時適時公開項目信息。針對“實現創新（或有創新方案）”一條，則要求項目公司內部績效考評指標有創新指標;項目公司有創新方案，例如制度創新、服務創新等方案文件，從而營造鼓勵創新的項目文化。

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（責任編輯：劉海琳）