經陰道三維超聲聯合能量多普勒對診斷宮腔粘連的價值探討

翟 勇 蔡菊芳 代玲玲

1.廣東省深圳市寶安區沙井人民醫院(廣東深圳518104)；2.廣東省深圳市南山區人民醫院(廣東深圳518000)

宮腔粘連(IUA)是女性較常見的一種疾病，宮腔粘連稱為Asherman綜合征，又稱為子宮內膜粘連綜合征[1-3]。宮腔粘連是指宮腔手術操作、放射或感染造成子宮內膜破壞，子宮內膜局部形成創面進而出現纖維化導致宮腔粘連。宮腔粘連最常見的臨床表現為繼發性月經量減少，甚至出現閉經，嚴重者可導致不孕不育。近年來隨著人工流產率呈上升趨勢，宮腔粘連發病率亦出現逐漸升高的趨勢[4-6]。臨床多采用子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查對宮腔粘連進行診斷，但子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查均為有創性的檢查，經陰道超聲檢查便捷無創，易為患者所接受[7、8]。三維超聲能進行子宮內膜的三維成像，能量多普勒(PDI)能測出內膜及其血流變化。本研究采用陰道三維超聲(3D-TVS)聯合能量多普勒(PDI)對經臨床診斷的可疑宮腔粘連患者和宮腔正常的育齡女性進行子宮內膜腔成像，比較出來兩者差異，探討經陰道三維超聲(3D-TVS)結合能量多普勒(PDI)在評價宮腔粘連方面的診斷價值。

l 材料與方法

1.1 研究對象與分組 選擇2015年4月至2016年10月期間在深圳市寶安區沙井人民醫院就診的可疑宮腔粘連患者作為研究對象(A組)；同時隨機選擇部分正常育齡期婦女作為對照(正常對照組，B組)。本研究方法已由醫院倫理委員會批準，所有指標的測定都經由超聲科專家雙盲法確診。A組患者45例，占42.01%，平均年齡(29.5±3.7)歲；B組患者62例，占57.99%，平均年齡(30.5±2.8)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，排空尿液后取膀胱截石位進行檢查，探頭頻率為5～9 MHz，使用腔內三維容積探頭，交代檢查者屏住呼吸，以免產生偽像，通過X、Y、Z軸旋轉調節，獲取三維圖像，并啟動三維能量彩色多普勒重建成像模式[1-2]，觀察兩組檢查者的子宮內膜形態，內膜厚度(d)、回聲強度(MG)、內膜腔內容積(V)以及子宮內膜下血流參數變化的相關指標，如子宮動脈搏動指數(PI)及阻力指數(RI)值、子宮內膜血管指數(VI)、血流指數(FI)及血管血流綜合指數(VFI)等。

1.3 數據分析與處理 統計學處理采用SPSS 15.0軟件包對實驗數據進行統計分析，實驗數據以均數±標準差(±s)表示。針對計數資料和組間對比分別進行t檢驗和卡方檢驗(χ2檢驗)相關分析方法。界定檢驗標準取α=0.05，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1.3D-TVS聯合PDI對兩組檢查者子宮內膜的相關指標測定

表1 3D-TVS聯合PDI對兩組患者子宮內膜的相關指標測定

2.2.3 D-TVS聯合PDI對兩組檢查者子宮內膜下血流參數變化的相關指標測定 經超聲儀自帶功能軟件計算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內膜血流信號的容積占感興趣區域容積的百分比值的差異不具有統計學意義(P＞0.05)。宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說明宮腔粘連者的子宮內膜中血流信號的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統計學意義。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者 VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3D-TVS聯合PDI對兩組患者子宮內膜下血流參數變化的相關指標測定

3 討論

宮腔粘連多發生于多次宮腔操作(如產后清宮、人工流產和診斷性刮宮術后)，因操作不當等因素造成子宮內膜基底部的部分或全部損壞、缺失，引起宮腔部分粘連甚至出現宮腔閉鎖，宮腔的容受性減低，會引起患者月經過少、反復流產、繼發性閉經，甚至影響受精卵著床[9]。宮腔粘連也是引起子宮性不孕的重要因素。少數宮腔粘連由于感染或非特異性炎癥，如子宮內膜結核引起，婦科手術(如子宮粘膜下肌瘤切除術)的損傷也能引起宮腔粘連[10]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，屬有創性檢查，且費用相對較高，存在子宮穿孔等并發癥的風險。陰道超聲由于無損傷且費用較低，檢查方便且患者無痛苦被臨床醫生認可而普遍運用于宮腔粘連的診斷和篩查中，普通二維超聲由于無法切割顯示冠狀面的圖像，因此難以區分子宮內膜病變的準確位置及凸向宮腔的微小病變，降低了其在官腔粘連中的應用價值[11]。

經陰道三維超聲由于具有良好的空間重建及計算能力，其在婦科疾病方面的應用越來越廣泛。本研究對正常宮腔組和宮腔粘連組患者進行對比性研究。正常宮腔組的子宮內膜回聲均勻，其宮腔三維形態規則，多呈飽滿的倒三角形，邊界清楚，能量多普勒檢查顯示子宮內膜內部可見血流信號。宮腔粘連患者組的子宮體大小形態及肌層回聲無明顯變化，三維超聲圖像主要表現為子宮內膜呈現厚薄不一或變薄；內膜回聲不均勻，局線呈現出點狀內膜或者內膜連續性中斷，提示子宮內膜局部發生粘連，可同時伴有子宮內膜增殖不良或者生長受限。子宮內膜越薄，其粘連程度越嚴重，腔內容積就越小，其內膜容積的數值在一定程度上可反映出宮腔內膜的粘連程度。宮腔容積減小而不規則，可見不規則的稍低回聲區，子宮內膜回聲與肌層回聲分界欠清晰，宮腔三維形態常不規則，腔內可有大小不等的積液，宮腔可見液性分離，呈現多個不規則低回聲區，則提示宮腔粘連程度相對較輕。能量多普勒顯示子宮內膜內部血流信號稀少。從本研究結果可以看出，宮腔粘連者和正常宮腔者在內膜厚度、內膜腔內容積等方面的差異具有統計學意義。宮腔粘連組的患者子宮動脈搏動指數(PI)及阻力指數(RI)值稍增高，能量多普勒顯示子宮內膜的內部血流信號稀少。血管指數(VI)為感興趣區域內彩色編碼的像素元數與像素元總數的比值，它反映了血流信號的容積占感興趣區域容積的百分比。從表2可以看出，經超聲儀自帶功能軟件計算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內膜血流信號的容積占感興趣區域容積的百分比值的差異不具有統計學意義(P＞0.05)。血流指數(FI)為感興趣區域內彩色像素元的強度平均值，即能量多普勒信號的強度值，以0-100之間的數字表示，反映了感興趣區內血流的平均流速。從表2可以看出，宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說明宮腔粘連者的子宮內膜中血流信號的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統計學意義。血管血流綜合指數(VFI)，為VI與FI的乘積，它反映感興趣區域內的血流灌注情況。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者明顯高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統計學意義(P＜0.05)。由于粘連處子宮內膜血流信號降低，其內部血液灌注也隨之減少，內膜增殖不良，甚至機化形成致密的粘連帶。通過測定子宮內膜的血管血流綜合指數，能夠對宮腔粘連患者的內膜血供情況進行定量的評價[12]。即3D-TVS聯合PDI對子宮內膜下血流參數變化的相關指標的測定比較客觀的反映了宮腔粘連者與宮腔正常者之間子宮內膜血供的差異。由本研究可以看出，3D-TVS聯合PDI的圖像采集時間較短，可重復性高，雖不能直接顯示宮腔或內膜的粘連處，但可以通過分析重建的三維子宮內膜腔而間接反映內膜的生長狀況，對內膜血流參數的定量分析也可提供內膜整體的血供情況，為臨床醫師手術的開展提供可靠的影像學依據，為判斷宮腔粘連患者經宮腔鏡術后子宮內膜功能恢復的預后情況提供幫助，及對判斷由宮腔粘連所致的不孕癥患者的子宮內膜容受性十分重要[13]。

因此經陰道三維超聲聯合能量多普勒對擬診宮腔粘連患者的診治工作具有一定的臨床診斷預測價值。