冠狀動脈介入治療中藥物洗脫支架的應用進展及研究

文曉雷 許官學

遵義醫學院附屬醫院心血管內科(貴州遵義563000)

隨著醫療水平與科學技術的快速發展，冠狀動脈支架置入術也取得了顯著進步，其不僅經歷了金屬裸支架時代，還在科學技術的推動下進入了藥物洗脫支架時代，近年來又在生物降解技術的支持下，臨床開始關注可降解支架的研發工作[1]。為此，本次研究針對目前臨床研發的新型涂層藥物以及涂層因子進行總結，同時回顧目前臨床應用的新型涂層與支架平臺，對新一代的藥物洗脫支架進行綜述，具體研究報告如下。

1 新型涂層藥物以及涂層因子藥物洗脫支架

1.1 內皮祖細胞捕獲支架 有研究表明于冠心病患者長時間置入藥物洗脫支架后會影響內皮化進展，進而使血栓形成以及靶血管再狹窄發生[2]。長期放置藥物洗脫支架會導致內皮損傷，其作為靶血管再狹窄的始動因子是臨床研發新型藥物洗脫支架的重要考慮因素。既往藥物洗脫支架以抑制平滑肌增生為主要目標，現在新一代的藥物洗脫支架逐漸具備內皮祖細胞捕獲功能，通過捕獲外周血管間的有利因子加快促進內皮修復抑制。CD34抗體是捕獲外周血管內皮祖細胞的重要渠道，藥物洗脫支架具備CD34抗體之后可有效拮抗血栓形成，避免靶血管再狹窄。但由于目前臨床理論與技術均有一定局限性，在支持此項研究思路的國外前瞻性研究實驗中尚未得出有利證據，Klom p M研究結果顯示為靶病變失敗率達17.4%，后續國際前瞻性、多中心研究證實西羅莫司可聯合此功能支架獲取更良好的治療效果[3]。內皮祖細胞捕獲支架彌補了目前臨床上藥物洗脫支架的缺陷，其發展情景較為廣闊，其是是冠心病防治的重要課題，值得期待[4]。

1.2 新型涂層藥物 雷帕霉素、紫杉醇等傳統涂層藥物的臨床效果得到證實，但紫杉醇其應用局限性使其不能適用臨床要求，應用率較低。臨床上不斷開發新的雷帕霉素衍生物作為涂層藥物，但均未取得明顯突破。雷帕霉素與紫杉醇均可有效拮抗內皮細胞增殖，抑制血小板聚集，普羅布考可有效調控脂肪代謝、降低血液中脂含量效果突出，也具備良好的抗氧化功能，但其也具有無法有效抑制內膜增生的局現性[5]。近年來臨床通過研發普羅布考與雷帕霉素的結合體，此種思路推動了Dual-藥物洗脫支架的誕生，其同樣具備移植內膜增生、抗氧化等功能，并且其還具有良好的調脂功能，此外臨床研究證實了其具有較高的安全性與良好的抗狹窄能力。

2 新型涂層以及支架平臺

藥物洗脫支架攜帶的抗氧化、抗炎、抗凝等均是抑制內膜增生的良好作用機制，但其在延遲血管損傷反應的同時也直接影響到了血管內皮功能，導致內皮化延遲。為了改善此項局限性，臨床著手篩選安全可降解的涂層材料，并尋找安全性更高的藥物支架平臺。生物兼容性藥物洗脫支架由美教力公司等推出，通過利用生物降解聚合物藥物洗脫支架等加強安全性[6]。

2.1 新型支架平臺 Endeavor支架具有相當代表性，美教力公司通過將鈷合金代替原來的不銹鋼制作Endeavor支架，提升了強度與密度，同時發揮了鈷合金更薄、抗氧化作用強的額優勢，縮小了支架外徑，同時兼顧了影像學檢查需求，具有X線顯影性[8]。Endeavor支架金屬疲勞抗度更高，在血液中的抗腐蝕性也優于不銹鋼支架。美教力公司憑借優秀有且獨特的技術設計提升了Endeavor支架的順應性，使其可更好的通過血小管。雷帕霉素藥物洗脫支架-Cypher Select plus、XIENCE V在中國上市后也得到了臨床廣泛應用。我國生產的雷帕霉素洗脫鈷基支架(Firebird2)、Firehawk冠脈雷帕霉素靶向洗脫支架系統也在臨床中取得了良好應用效果，目前我國臨床主要以第三代藥物洗脫支架為主，第三代支架采用生物可降解的藥物涂層及外表面單面刻槽載藥技術提升了臨床治療安全性，在臨床中被廣泛應用[9～10]。

2.2 生物可降解聚合物支架 可降解支架的種類主要由良種，其包括了可降低晚期血栓風險的多聚物可降解支架與金屬合金可吸收支架。我國生產的雷帕霉素洗脫支架EXCEL等均被臨床證實可有效防止冠狀動脈再狹窄率[11]。

2.3 完全生物可降解支架 雅培BVS在此種支架中具有代表性，臨床應用歷史較久，證據較為充分，手術操作與生產技術均成熟。其以聚左旋乳酸為骨架，覆蓋左旋多聚糖，在安置后不斷釋放直至完全降解。

2.4 無載藥聚合物支架 無載藥聚合物支架是通過利用外表面刻槽載藥技術將藥物儲存于內，通過攜帶于支架表面以減少持續存在聚合物誘發的炎癥反應。

2.5 可降解金屬支架 隨著臨床分子生物學技術的不斷發展，可降解高分子材料擁有了較高的安全性，在冠狀動脈介入治療中雖然可獲取較高的安全性與有效性，但也存在強度低、小血管應用受限等局限性[12]。

3 結論

藥物洗脫支架的出現加強了冠狀動脈介入術的安全性，有效降低了此手術治療后的冠狀動脈再狹窄發生率。相較于球囊擴張術與金屬裸支架，藥物洗脫支架不只有效提升了預防靶血管再狹窄的發生，同時其對于冠心病治療工作來說具有里程碑式的意義。新型涂層藥物、新型涂層以及新型支架平臺的研發與應用值得臨床重視。