足月妊娠原發性羊水過少與妊娠并發癥的關系及對妊娠結局的影響

楊 靜，易 剛，王 磊，聶 紅，萬小林，王永周

羊水是維持胎兒正常生長發育和母體生命健康的重要成分，其產生和吸收失衡，將導致羊水量異常。羊水過少是產科常見的并發癥，可造成不良妊娠結局。除胎膜早破引發的原發性羊水過少外，羊水過少可發生于妊娠各個階段，但多發生于妊娠中晚期[1]。國內發生率約為0.4%～4%[2]，隨著超聲技術在婦產科的廣泛應用與不斷進步，羊水過少的檢出率得到明顯提高，引起了大眾的高度重視。本文就2017年1月至2018年3月收治于我院的150例足月原發性羊水過少孕婦作回顧性分析，研究羊水過少與妊娠并發癥的相關性及其對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象資料 收集2017年1月～2018年3月在西南醫科大學附屬中醫醫院產科住院分娩孕婦病例資料共3450例，選擇其中的150例足月(37～42周孕)原發性羊水過少產婦為觀察組，均為單胎、頭位；年齡22～39歲，平均年齡(27.63±1.47)歲；平均孕周(38.79±1.53)周；初產婦121例，經產婦29例。同時隨機選取同期在我院分娩羊水量正常的100例足月(37～42周孕)產婦為對照組，年齡23～38歲，平均年齡(28.37±1.09)歲；平均孕周(39.16±1.37)周；初產婦86例，經產婦14例。兩組產婦基線資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 產前超聲：妊娠晚期B超測定羊水指數(AFI)≤5.0cm或羊水最大暗區垂直深度(AFV)≤2cm診斷為羊水過少，AFV≤1cm為嚴重羊水過少(以肚臍為中心點劃橫縱坐標，將子宮分為四個象限，其中羊水池深度最大數值則為羊水最大暗區垂直深度，四個象限深度相加數值則為羊水指數)[2]。產后計量：陰道分娩時破膜羊水加置于產婦臀下容器收集羊水之和，或剖宮產時術中用吸引器吸盡羊水，估算羊水量<300 mL。如果產前產后診斷不一致則以實際羊水量為準。

1.3 設計分組 將羊水過少組設為觀察組，羊水量正常組設為對照組，觀察組再根據有無妊娠并發癥分為無妊娠并發癥組和伴妊娠并發癥組。

1.4 觀察指標 ①妊娠并發癥：妊娠期高血壓疾病(HDCP)、妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)、胎兒宮內生長受限(FGR)、胎兒畸形、延期妊娠等；②分娩方式：自然分娩、陰道助產、引產、剖宮產；③妊娠結局：產后出血、產后感染、臍帶異常(臍帶繞頸、打結、扭轉、過短等)、胎兒窘迫、新生兒體重、新生兒APgar評分(1分鐘、5分鐘、10分鐘)、羊水清潔度(清亮、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°)、新生兒疾病(新生兒肺炎、新生兒黃疸、新生兒窒息)、圍生兒死亡、入住新生兒重癥監護室(NICU)。

2 結 果

2.1 兩組產婦妊娠并發癥發生率比較 觀察組HDCP、ICP、FGR、延期妊娠等妊娠并發癥的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組胎兒畸形發生率相比無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦妊娠并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 兩組產婦妊娠并發癥發生情況比較 觀察組合并1種、合并≥2種并發癥的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組發生合并≥2種并發癥的比例(20.7%)高于合并1種(17.3%)。見表3。

表3 兩組產婦妊娠并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組產婦分娩方式及剖宮產手術指征的比較 觀察組自然分娩率低于對照組，剖宮產率及引產率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組陰道助產率(6.0%)較對照組(3.0%)偏高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

觀察組剖宮產手術指征以胎兒窘迫最常見，而對照組以嚴重妊娠并發癥最常見，觀察組以胎兒窘迫及引產失敗為剖宮產手術指征的比例均較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)；余手術指征相比無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組產婦分娩方式比較[n(%)]

表5 兩組產婦剖宮產手術指征比較[n(%)]

2.4 兩組產婦妊娠結局的比較 觀察組產后出血、產后感染、臍帶異常、胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒疾病、入住NICU的發生率均高于對照組，觀察組新生兒出生體重低于對照組，均有統計學差異(P<0.05)；而兩組新生兒Apgar評分、羊水Ⅰ°糞染率、圍生兒死亡率相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組產婦妊娠結局比較 [n(%) ]

2.5 觀察組兩亞組(無妊娠并發癥組與伴妊娠并發癥組)圍生兒情況的比較 無妊娠并發癥組胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒肺炎、新生兒黃疸的發生率均低于伴妊娠并發癥組，差異具有統計學意義(P<0.05)；而兩組新生兒體重、羊水Ⅰ°糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡、入住NICU發生率相比無統計學差異(P>0.05)。見表7。

表7 羊水過少無妊娠并發癥組與伴妊娠并發癥組圍生兒情況比較[n(%) ]

3 討 論

羊水是胎兒運動維持、生長發育所必須的母體內環境，在孕晚期，羊水的形成主要是來自胎兒尿液和胎肺的參與，羊水量主要是由母體、胎兒及羊水三者的雙向交換動態平衡來維持的[3]。羊水過少的發生機制目前尚未完全明確，普遍認為，與胎兒畸形、胎盤功能減退、羊膜病變及母體原因等因素有關[4]。

本研究結果顯示：觀察組各妊娠并發癥發生率均高于對照組(P<0.05)，其中胎兒畸形發生率兩組比較無統計學差異，這可能與本研究選擇的均是晚期足月孕婦，而胎兒畸形通過早期篩查發現并已經終止妊娠有關。同時觀察組合并1種、合并≥ 2 種并發癥的發生率也均較對照組高(P<0.05)，這與目前大多數研究結果一致[5-8]，表明原發性羊水過少與妊娠期并發癥確實有著密切的關系。當存在HDCP時，母體全身小動脈會明顯痙攣，出現全身各臟器灌流減少；過期妊娠時胎兒過度成熟，胎盤的形態學改變(老化、鈣化、纖維化等)導致胎盤功能減退[9]；合并ICP的孕婦，其膽汁淤積引發的血管狹窄和膽汁酸的毒性作用影響胎盤血供，使胎兒發生急慢性缺氧[2]；FGR與胎兒營養不良有關，母胎之間營養物質和氣體的交換發生障礙，使胎兒發生慢性缺氧。以上原因均可引起胎盤血流量不足，為保證胎兒心、腦部位血供，胎兒全身血液會重新分配，使肺、腎血流量相應減少，胎尿隨之減少，最終導致羊水量的減少。胎兒畸形，特別是先天性腎缺如、尿道狹窄與閉鎖等泌尿系統畸形，會直接影響胎尿的生成，造成羊水形成減少。此外，胎兒畸形或過期妊娠還會通過提高腎小管對血管升壓素的敏感性[10]，使胎兒少尿或無尿，從而影響羊水的形成。

同時，本研究結果發現觀察組發生合并≥2種并發癥的比例(20%)高于合并1種(17%)，這說明各個并發癥之間相互關聯，相互影響。例如孕婦若伴有HDCP，則會出現子宮胎盤灌流不足，加之內皮損害及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，胎盤的物質交換和攜氧能力隨之下降，極易導致FGR[11]，從而便增加了另一種并發癥的發生率。

本研究結果顯示: 觀察組剖宮產率及引產率均高于對照組，且以胎兒窘迫及引產失敗為剖宮產手術指征的發生率較對照組高；觀察組產后出血、產后感染、臍帶異常、胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒疾病、入住NICU的發生率均高于對照組，新生兒出生體重低于對照組。說明羊水過少不僅增加了剖宮產率和引產率，還可導致一些不良妊娠結局，可能的原因主要有①羊水過少時子宮緊裹胎兒，減少了對胎兒的緩沖作用，宮縮時胎兒或臍帶受壓，影響胎盤血液循環，使胎兒缺氧，導致胎兒窘迫；②胎兒缺氧后，其腸系膜血管收縮，腸蠕動反射性增強，肛門括約肌松弛，容易排出胎糞[12]，造成羊水糞染、新生兒吸入性肺炎和新生兒窒息等，這些疾病會進一步使新生兒免疫下降，增加新生兒感染的機會，這可能是觀察組有更高新生兒黃疸率的原因(P<0.05)；③胎兒娩出前過少的羊水使產道的潤滑作用和前羊水囊擴張宮頸作用減弱，宮縮不協調，使胎兒下降的阻力增大，導致產程延長，增加急診剖宮產率及引產失敗率，胎兒娩出后過少的羊水不能對產道進行有效沖洗，更易發生產后出血、產后感染等；④觀察組FGR的發生率較對照組高，所以導致更低的新生兒出生體重；⑤本研究還發現觀察組有更高的臍帶異常(臍帶繞頸、打結、扭轉、過短等)發生率，可能與羊水過少時胎兒活動空間狹小，發生臍帶異常時難以復位有關，這也會增加不良妊娠結局的發生率。

觀察組的兩亞組圍生兒情況分析結果顯示：無妊娠并發癥組胎兒窘迫、羊水Ⅱ°糞染、羊水Ⅲ°糞染、新生兒肺炎、新生兒黃疸的發生率均低于伴妊娠并發癥組；王丹等[13]研究表明羊水Ⅰ°糞染的臨床意義不大，而本研究結果表明兩組羊水Ⅰ°糞染發生率比較也無統計學差異。可以看出，無妊娠并發癥的羊水過少并沒有增加某些不良圍生兒結局的發生，且伴妊娠并發癥的羊水過少更易發生較高程度的羊水糞染。針對足月孤立羊水過少孕婦(即無妊娠并發癥的羊水過少)，應盡可能行陰道試產，諸多研究也表明[14-16]，在嚴密觀察評估下進行陰道分娩是安全的。

本研究仍存在許多不足：1.本研究屬單中心回顧性研究，受多種因素影響，還需更多的多中心隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)和前瞻性研究對其進行進一步驗證；2.本文只論及了足月羊水過少發生的可能原因，還需未來更多的研究從分子層面揭示羊水過少的具體發生機制，并進一步研究28～36+6周羊水過少的發病機理及治療方案，從而提高圍產兒生存率；3.可在新生兒娩出后即刻采取臍動脈血進行血氣分析，判斷羊水過少時胎兒是否真正存在宮內缺氧，作為評價羊水過少缺氧的客觀性指標；4.足月妊娠又分為早期足月(37+0～38+6)、完全足月(39+0～40+6)、晚期足月(41+0～41+6)[17]，所以可以分析足月孤立羊水過少在上述不同時期的妊娠結局，從而確定一個最佳分娩時機；還可以進一步研究28～36+6周羊水過少的發病機理及治療方案，從而提高圍產兒生存率。

因此，原發性羊水過少與妊娠并發癥有著密不可分的關系，并可導致不良的妊娠結局，可以作為臨床上一個危險的預測信號，一旦發現，醫護人員應高度重視，做好相應防治措施。對于伴妊娠并發癥的羊水過少孕婦，為維護母嬰健康，應及時終止妊娠；但對于無妊娠并發癥的原發性羊水過少孕婦，應嚴密監測產程及胎心變化，進行綜合評估，首先選擇陰道試產，避免盲目剖宮產。