胎盤主體附著位置對兇險型前置胎盤患者術中出血量及術后并發癥的影響

劉芳，李鑫，胡德鳳，楊雯，陳東

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段、低于胎先露部的情況，是目前孕晚期出血的最主要原因之一，一般在經產婦中的發生率高于初產婦[1-2]。兇險型前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，也屬于產科危急重癥，于1993年被定義為：既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，多伴有胎盤植入[3-4]。兇險型前置胎盤可在短時間內引起致命性出血，且具體胎盤主體附著位置不同可能對治療難度、母嬰結局均產生重要影響。兇險型前置胎盤患者胎盤主體附著部位分為前壁、后壁、側壁等，本研究對比這兩類患者的手術情況及最終母嬰結局差異，以期明確胎盤主體附著位置對兇險型前置胎盤患者病情的影響,為日后產科治療及搶救方案制定等提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年12月—2018年5月四川省攀枝花市中心醫院產科收治的孕晚期兇險型前置胎盤患者67例作為研究對象進行回顧性分析，根據其胎盤主體附著位置分為2組，研究組37例,胎盤主體附著于子宮前壁;對照組30例,胎盤主體附著于后壁及側壁。研究組孕婦年齡24～39(31.82±8.64)歲，入組時孕周33～38(35.74±2.95)周，孕次2～8(4.19±1.27)次，流產次數0～5(2.06±0.85)次，剖宮產次數1～2(1.18±0.35)次，此次懷孕距上次剖宮產時間間隔1.5～8(4.73±1.09)年；對照組孕婦年齡23～41(31.69±9.11)歲，入組時孕周32～39(35.68±3.41)周，孕次2～7(4.12±1.19)次，流產次數0～6(2.11±0.79)次，剖宮產次數1～2(1.13±0.39)次，此次懷孕距上次剖宮產時間間隔1.5～7(4.65±1.12)年。2組孕婦的年齡、入組孕周、孕次、流產次數、剖宮產次數、此次懷孕距上次剖宮產時間間隔等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組制定的 “剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)”中對于兇險型前置胎盤的定義[5]；(2)經超聲確定瘢痕子宮、完全性前置胎盤、胎盤植入等；(3)剖宮產術中進一步確定胎盤附著部位；(4)年齡20～45周歲；(5)營養狀況良好。

排除標準：(1)雙胎妊娠者；(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期心臟病等妊娠合并癥者；(3)合并梅毒、艾滋病等性傳播疾病者；(4)無規律產檢者。

1.4 手術方式及圍手術指標 2組患者均根據具體情況確定為剖宮產分娩，具體術式為橫切。記錄手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量，以及術中子宮切除情況。

1.5 母嬰結局 注意產婦產后并發癥發生情況，包括產后出血、產褥感染、彌散性血管內凝血(DIC)；記錄新生兒一般情況及并發癥發生情況，包括新生兒體質量、1分鐘Apgar評分、早產兒、新生兒窒息、新生兒死亡。

2 結 果

2.1 2組患者圍手術相關指標比較 研究組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量均大于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組患者子宮切除比較 研究組患者的術中子宮切除率為27.03%(10/37)，高于對照組的6.67%(2/30)，差異有統計學意義(χ2=24.671,P<0.031)。

2.3 2組患者母體結局比較 研究組患者產后出血、產褥感染、DIC發生率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 2組新生兒結局比較 研究組新生兒體質量、1分鐘Apgar評分低于對照組，早產兒、新生兒窒息發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組新生兒死亡發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

兇險型前置胎盤的發生率隨剖宮產次數增加而上升，成為目前妊娠女性子宮切除及死亡的最主要原因之一，其發生機制主要包括以下幾點：(1)剖宮產導致子宮瘢痕處肌層連續性破壞并存在微小裂隙，導致受精卵著床時正常結構生成不良，胎盤代償性面積增加并伸展至子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸內口；(2)蛻膜組織、胎盤絨毛組織侵蝕能力失衡，增加胎盤組織侵入損傷處生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入的概率；(3)剖宮產瘢痕抑制胎盤在孕晚期向上遷移，增加前置胎盤、胎盤植入風險[6-8]。隨著兇險型前置胎盤的病例數增加及對其認識的不斷深入，越來越多學者意識到胎盤附著位置不同的兇險型前置胎盤患者可能存在治療風險的差異，但目前關于胎盤附著位置與兇險型前置胎盤患者預后的內在聯系研究開展不多。

表1 2組患者圍手術相關指標的比較

表3 2組新生兒結局比較 [例(%)]

表2 2組患者母體結局比較 [例(%)]

子宮內胎盤主體附著位置主要包括子宮前壁及后壁，本研究中研究組患者均為胎盤附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者，相較于胎盤附著于子宮后壁或側壁的對照組患者，研究組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量均較大，且子宮切除率也較高，說明胎盤附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者出血風險及手術難度更大，更易出現胎盤剝離困難所致子宮切除。上述結果的出現推測與胎盤附著部位絨毛侵襲性強弱差異相關[9-10]：胎盤主體附著于前壁者覆蓋手術瘢痕并導致絨毛膜的侵襲性增強，發生瘢痕處植入甚至深層植入的幾率大幅增加，術中一般可見血管增生怒張，若強行剝離可導致大量出血甚至導致產婦休克，故子宮切除幾率增加；胎盤主體位于后壁或側壁者雖也可跨越上次手術瘢痕，但多為胎盤邊緣的延展性作用，絨毛侵襲性相對下降、瘢痕植入的可能性也降低，出現胎盤剝離困難及大出血的風險隨之下降[11-12]。

除子宮切除外，產后出血、產褥感染、DIC均是兇險型前置胎盤患者最主要的母體術后并發癥。產后出血與術中胎盤面血管豐富、胎盤剝離困難相關，產后長時間出血可增加陰道細菌滋生及產褥感染率，大量凝血因子的消耗則增加DIC風險[13-14]。研究組患者的產后出血、產褥感染、DIC風險均較高，從本質上均是由此類患者胎盤深度植入風險高、術中胎盤剝離困難及出血量大所致[15]，進一步明確了胎盤主體附著于前壁對前置胎盤患者帶來的危害。

較多研究均證實，兇險型前置胎盤產婦出現早產的幾率是非兇險型前置胎盤產婦的數倍[16-17]，本研究進一步分析兇險型前置胎盤產婦不同胎盤主體附著位置與新生兒結局的關系。研究組新生兒體質量、1分鐘Apgar評分值較低，早產兒、新生兒窒息發生率則較高，其發生原因與胎盤主體附著于前壁的兇險型前置胎盤患者更易發生反復性產前出血，導致胎兒氣血交換發生障礙并直接引起胎兒生長發育遲緩、器官功能發育不良及早產有關。上述結果從新生兒結局層面說明胎盤主體附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者病情更為危險、更易出現一系列不良結局，應引起臨床額外重視。

綜上所述，兇險型前置胎盤患者胎盤主體若附著于前壁，其術中大出血、子宮切除及母嬰不良結局發生率均顯著高于附著于后壁、側壁者，此類患者的病情更為嚴重、治療更為棘手，應引起額外重視并早期采取積極的干預手段，以最大程度優化分娩結局。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

劉芳：研究設計，實施研究過程，論文撰寫；李鑫：分析數據；胡德鳳、楊雯：數據收集和統計；陳東：論文修改與審核