現代醫院管理制度的理想與現實

文/本刊記者 劉文生

可以把現代醫院管理制度理解為一個打包了各項外部治理的平臺，期冀平臺上可以發生化學反應。

第十屆醫院職業化管理研討會，邀請各級政府領導和全國各區域現代醫院管理制度建設試點醫院，就建立健全現代醫院管理制度的探索與實踐進行研討。

在近日舉行的第十屆醫院職業化管理研討會上，國家衛生健康委體改司司長梁萬年表示，公立醫院改革推開以后，面臨新的問題和挑戰。

如健康中國戰略的提出、分級診療推進中的醫聯體建設、家庭醫生簽約、信息技術發展、老百姓對醫療健康需求的多樣化等，都對公立醫院提出了新的要求。

“所以，從這個層面講，公立醫院有必要打造成一個想象中和社會經濟發展及老百姓健康需求相適應的現代醫院?！绷喝f年說，過去是公立醫院改革、基層醫療系統改革，現在中央明確要求推進現代醫院管理制度建設，這是改革走到今天的必然選擇。

毫無疑問，現代醫院管理制度建設是當前醫改的核心。

此次，由《中國醫院院長》雜志主辦、南京醫院協會和南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（以下簡稱“鼓樓醫院”）聯合主辦的第十屆醫院職業化管理研討會，邀請各級政府領導和全國各區域現代醫院管理制度建設試點醫院，就建立健全現代醫院管理制度的探索與實踐進行研討，正是為了呼應時下的改革主題。

政策導向是什么，希望解決哪些問題？公立醫院實踐圍繞哪些點和面展開？會議無疑提供了可能的答案。

外部治理體系是關鍵

從2017年7月國辦發布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》到2018年初中辦發布的《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，再到2018年12月國家衛生健康委等六部門印發的《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》，現代醫院管理制度建設政策脈絡清晰，層層演進。

最新的政策中，國家遴選確定了148家醫院作為建立健全現代醫院管理制度的試點醫院。制定醫院章程、完善醫院議事決策制度、發揮專家治院作用、落實醫療質量安全核心制度等14項任務被列為重點任務。

本次會議中，醫院管理者的討論多圍繞醫院內部管理改革進行，但梁萬年提醒，僅僅靠改變公立醫院內部運行機制來實現現代醫院管理制度是遠遠不夠的。他認為，現代醫院管理制度建設應圍繞三個維度進行。

一是領導體制改革。要加強黨對公立醫院的領導。核心有兩點：一是改變公立醫院推行的院所長負責制，變為黨委領導下的院長負責制；二是強化公立醫院黨的建設，發揮黨組織和黨員的作用。

二是外部治理體系建設。現代醫院管理制度不僅僅是醫院內部管理的改革，關鍵之關鍵是外部政府的治理體系和治理機制建設。包括財政投入方式、價格、醫保、藥品招標采購、人事、薪酬、編制等。

◎加強黨對公立醫院的領導，核心有兩點：一是改變公立醫院推行的院所長負責制，變為黨委領導下的院長負責制；二是強化公立醫院黨的建設，發揮黨組織和黨員的作用。

◎一系列政策的出臺實際上是為了向相關部門和社會說明，究竟什么是現代醫院管理制度。

◎過去政府對公立醫院更多是微觀、直接的管理，今后要變成宏觀管理。政府要落實領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

◎目前來看，績效工資總量突破在很多地方有了實踐。但收支結余主要用于人員獎勵，如何形成經驗，還有待進一步創新和改革。

◎148家醫院如果能在外部治理上實現突破，加上內部管理的完善，就是好的典型。

國家衛生健康委體改司司長 梁萬年

三是醫院內部管理制度建設。醫院要理順管理體制，健全議事決策機制，發揮專家治院的作用。

梁萬年著重強調了外部治理體系建設的決定性作用，這要從公立醫院事業單位的屬性和身份說起。他表示，新中國成立以來，國家圍繞事業單位建立了一套完備的治理體系和機制，包括人事、編制、薪酬等。過去，政府對公立醫院實行全額預算，公立醫院運行沒有問題。20世紀80年代后，政府對醫院的投入逐漸減少。2009年，醫院收入中政府投入占比僅2%～3%。2018年，全國縣級及以上公立醫院，政府投入占醫院收入的比重為9%～10%，其中縣級醫院為12%，城市公立醫院為8%。醫院很大部分維持運營的費用要靠自身經營獲得，這和傳統意義上事業單位的性質很不一樣。所以，改革要圍繞醫療衛生行業尤其是公立醫院的特殊性，從財政、人事、編制等相應制度展開。

梁萬年認為，現代醫院管理制度的核心是政府外部治理?？梢园熏F代醫院管理制度理解為一個打包了各項外部治理的平臺，期冀平臺上可以發生化學反應，進而真正為公立醫院發展營造合理的制度體系和保障體系。

“一系列政策的出臺實際上是為了向相關部門和社會說明，究竟什么是現代醫院管理制度?！绷喝f年指出，制度建設是要厘清政府及相關部門和醫院之間的權責邊界。過去政府對公立醫院更多是微觀、直接的管理，今后要變成宏觀管理。政府要落實領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

政策進一步明確了政府對公立醫院的六項保障責任，從實現情況看，全國真正落實的地方并不多。很多醫院蓋房子、買設備還是靠自己籌資，離退休人員經費也由醫院承擔，這不符合要求。

梁萬年說，公立醫院是細胞，細胞外環境是政府的責任，以下幾個關鍵點必須要解決好。

一是價格。很多地方并沒有把2012版9360個項目的比價關系理清楚。極個別省份甚至沒有較好地調整醫療服務價格。

二是醫保。如何讓有限的醫保基金發揮最大的效益，支付方式必須發生變化，要逐漸從后付制變成為預付制，要激發醫院主動控費的內在動力。

三是編制。編制部門對醫院核定的編制，十幾年、幾十年沒有變，全國公立醫院將近一半的人員是編外人員。編外人員有很多形式，同崗不同薪，造成一系列問題。要創新編制管理，安徽推行的編制周轉池是很好的經驗。

四是薪酬。習近平總書記提出的兩個允許（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）是極大的利好。但兩個允許落地要突破兩個政策：一是事業單位崗位績效工資總額控制；二是財政部門下發的醫院會計制度和財務管理制度。目前來看，績效工資總量突破在很多地方有了實踐。但收支結余主要用于人員獎勵，如何形成經驗，還有待進一步創新和改革。

“醫院管理者要把更多精力放在院墻外制度、機制的建設上，要形成一致的聲音，呼吁政府必須落實中央的政策和要求?！绷喝f年建議。

此外，梁萬年還提到了對公立醫院的考核。2019年初，國辦發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，其中的關鍵指標都要通過信息化手段提取，而后進行考評，排名。

“當前醫院考核中，很重要的一個指標就是醫院收入結構?！绷喝f年說，各項改革中，醫院運行是否高效，就看收入結構。2018年底，縣級及以上公立醫院醫務性收入占總收入的比重為36.1%，改革前這一數字為28.1%，十年漲了8%，有進步但遠遠不夠。公立醫院醫務人員人均收入較改革前平均增長1.2～1.3倍，還遠遠不夠。2018年底，醫院人員費用占醫院業務支出的比重為35.9%，改革前為26%，有了大幅提高。

梁萬年透露，近期，國家衛生健康委準備把148家試點醫院和所在地的發改、人社、財政、醫保聯合起來，舉行片區會議，一方面挖掘地方實踐亮點，另一方面督促外部治理政策落地。“148家醫院如果能在外部治理上實現突破，加上內部管理的完善，就是好的典型。”

政策導向是什么，希望解決哪些問題？公立醫院實踐圍繞哪些點和面展開？會議無疑提供了可能的答案。

黨建引領制度建設

在管理者看來，現代醫院管理制度提出的14項重點任務，是公立醫院一直在實踐的內容。今天，只須加以系統化和規范化。而作為管辦分開的典范，上海申康醫院發展中心（以下簡稱“上海申康”）正在推動這一工作。

上海申康副主任陳睦介紹，上海申康在全面推進醫院專業化、精細化、規范化、信息化管理方面做了大量工作。如上海申康下放7項事權，落實所有權與經營權分離；以戰略規劃管理替代目標責任書，提升醫院核心競爭力；上海申康實行總會計師委派制，推行院長績效考核；開展培訓，加強醫院各層次管理人才隊伍建設；建立醫聯-醫院運營監管平臺，改善決策分析水平。

陳睦表示，質量與價格決定醫院未來的服務能力。上海申康將醫院醫療質量、醫療安全與醫療成本聯系，大力推進日間醫療，縮短患者入院前等候時間和住院天數，減輕其負擔。同時，推進臨床路徑試點工作，逐步形成醫療質量和服務效率持續改進的機制。

加強公立醫院黨的建設方面，上海申康明確了醫院領導班子配備、黨務機構設置、基層黨支部建設要求，完善新形勢下書記業績考核評價體系。同時，促進黨政溝通協同，將黨委領導下的院長負責制貫徹落實到公立醫院治理的全過程和各方面。

上海申康加強醫院黨政班子建設，規范干部選任、實施任期制和輪崗制、能上能下、發揮后備干部“蓄水池”作用；建立了權力運行廉潔風險防控平臺，運用“制度+科技”，重點監控國有資產處置、大額資金使用、工程建設、職務權力行使；建立信訪工作責任制、治安反恐工作責任制、突發事件應急處置機制、網站輿情應對和緊急信息報送機制、信息安全和保密工作制等，推進平安醫院建設；黨建宣傳方面，拓展簡報、網站、中心組學習、重大主題學習教育活動等宣傳載體。

北京大學國際醫院是北京大學和方正集團共同舉辦的大型非營利性三級綜合醫院，由北京大學、北京大學醫學部及方正集團共同組成理事會，實行理事會領導下的院長負責制。理事會決策事項包括醫院院級領導干部任命、醫院戰略規劃論證與發展、大額資金使用與重要事項實施等。院領導成員來自北大醫學部附屬醫院資深醫療專家和方正集團職業經理人，根據醫院議事規定，對醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項進行決策。

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長韓光曙

該院院長陳仲強介紹，在加強醫院黨的建設背景下，醫院設立“核心小組”，體現“一崗雙責”管理職責，通過完善決策機制、健全操作流程、實現黨政領導共同管理的決策機制，促進醫院人才隊伍建設和醫院發展，進一步優化了醫院治理體系。

作為北京醫改首批試點單位之一，首都醫科大學附屬北京友誼醫院從2012年開始實行理事會領導下的院長負責制，積累了諸多經驗。新形勢下，借助治理機制改革，醫院大力探索了管理現代化。該院黨委書記、理事長辛有清從醫院黨的建設、完善制度管理、疏解非首都功能等方面做了分享。

中山大學附屬第一醫院黨委書記駱騰介紹了醫院圍繞黨建+現代醫院管理制度、健全民主決策機制、黨支部建設、培育“雙帶頭人”等重要舉措所推進的黨建工作。她還從醫療質量體系建設、醫院服務下沉、構建管理制度體系、人才隊伍建設方面介紹了醫院有特色的管理體系。

上海市第十人民醫院在現代醫院管理制度建設中將醫生作為轉型發展主體，圍繞科室和醫生開展了一系列創新改革。醫院通過執行病種效益制度、建立手術室二級庫管理平臺、開展手術成本結構明細動因分析等，強化內部管理，聚焦臨床能力及關鍵療效指標。

該院院長秦環龍介紹，醫院建立了以績效評價為導向的成本控制激勵機制，科學控制醫療費用不合理增長，促進學科加快醫療服務能力提高，激勵醫生從外源性增長到費用控制增長轉變的主觀能動性，提高醫院核心競爭力。

現代醫院管理鼓樓實踐

“公立醫院綜合改革進入了新階段?！痹诠臉轻t院院長韓光曙看來，當前，公立醫院已由打好基礎轉向質量提升，由單項突破轉向綜合推進，由形成框架轉向制度建設。

作為148家試點醫院之一，鼓樓醫院于2019年初，根據國家、省、市相關文件要求，結合醫院實際，制定了鼓樓醫院建立健全現代醫院管理制度試點工作方案。鼓樓醫院從加強醫院黨的建設、深化重點領域和關鍵環節改革、完善醫院內部管理制度方面，推開了一系列改革。

加強黨的建設方面，醫院明確黨委和行政分工，探索建立基層黨建工作“鼓樓模式”。

深化重點領域和關鍵環節改革方面，鼓樓醫院則在創新試行臨床科主任年薪制、推進分級診療體系建立、構建醫保和藥品管理“鼓樓模式”、推進全流程SPD耗材管理等方面發力。

創新試行臨床科主任年薪制方面，鼓樓醫院將公益目標完成情況、工作量完成情況、科室影響力、醫療護理質量、科研教學、服務水平、人才建設、行政管理、財務運營、醫?？刭M、黨建工作、患者滿意度等納入考核評價體系，并特別關注次均醫藥費用、藥占比、耗占比等，考核結果與科主任年薪、任免、獎懲等掛鉤。

韓光曙還介紹了醫院藥品管理模式。鼓樓醫院構建了從藥品引進到臨床使用各環節的系統化、科學化、信息化管理示范體系，建立了藥品引進遴選評價規范、院內藥品質量管理規范、智能化藥品調劑管理規范、藥品臨床合理使用評價與干預規范等多項制度。在各項制度保障下，醫院建立了醫、護、藥一體的藥物治療體系。

完善醫院內部管理制度方面，鼓樓醫院制定和修訂了醫院章程、健全醫院決策機制、創新人力資源管理、健全人才培養培訓管理制度和科研管理制度、落實全面質量安全及經營內控管理。制度建設保障了“鼓樓急難危重救治中心”的形成。2018年，醫院三四級手術占比達到80.68%，其中四級手術占比達53.99%。