談財政支出流向、投入機制與公共治理創新

文/顧昕

在新醫改中厲行政府主導的原則是正確的，只不過政府主導并不是一味地要求醫療服務機構免費或者廉價提供服務，而在于加強整個醫療衛生體系的社會公益性，這其中通過醫療需求側的改革，重建醫療供給側的激勵機制，才是最為有效的、可行的方略。

此前一期文中提及的財政部門的關注同樣重要，即政府投入的確應該也可以增加，但更為重要的問題在于投入機制的改變。如果政府一味地追加財政投入，而不注重投入機制的改變，不注重政府職能的轉型，不注重推進醫療事業公共治理的創新，那么政府主導衛生籌資的結果很有可能是政府誤導。

從公共管理學、公共財政學和衛生經濟學的角度來看，有關政府財政預算衛生投入機制的重要戰略性選擇有二：其一，投供方還是投需方？其二，投供方究竟是以行政化的方式進行，還是以市場化的方式進行？

投供方還是投需方？

首先，我們討論第一項選擇，投供方還是投需方？如果政府要增加對醫療衛生事業的投入，那么究竟應該大量向醫療服務機構撥款（投供方），還是大量投入于全民醫療保險體系的發展（投需方）？公立醫療機構當然希望看到前一種情形發生。每次在全國兩會期間，我們都可以看到或聽到來自醫療衛生界的代表異口同聲地呼吁政府追加對公立醫療機構的投入，甚至把這一點同社會公益性的實現掛鉤。衛生行政部門自然對此呼吁也全力支持。

但是，一個顯而易生的疑問是，如果導致現有公立醫療機構通過供方過度醫療而追求收入最大化的激勵機制不改變，那么即使政府再追加多少投入，如何能改變既有的行為？在激勵機制沒有改變的情況下，政府財政投入增加最有可能的結果就是醫療機構一邊從國家那里獲取新增投入，另一邊繼續從病人那里尋求收入最大化。這種情況被筆者概括為“行政型市場化”。實際上，這樣的事情不僅在醫療衛生，在教育、文化和其他各類公共服務領域也均屢見不鮮。在醫療供給側改革尚未到位的情況下，政府增加投供方的結果，只能是財政支出的“無底洞”，這一點無疑正是財政部門所擔心的。

因此，簡簡單單地追加對公立醫療機構的政府投入，并不能達到推進醫療事業治理創新的目的，也無助于醫療事業社會公益性的達成。政府投入不單單是投入，更為重要的也是一種推進制度變革的杠桿。政府新增投入的最優先領域，是需方而不是供方。通過投需方（或補需方）力度的提升，促進全民醫保的發展，形成對醫療服務的第三方購買機制，再通過醫保支付改革的實施，重構醫療供給側的激勵機制，從而間接地推進醫療供給側的改革，實現“有管理的市場化”，這才是新醫改取得成功的唯一之路。

政府通過加大對醫療需方的投入而推進全民醫保的重要戰略意義，可以從四方面來理解：一是分散民眾尋求醫療服務的財務風險，實現“人人有病能醫”的公益性目標，即任何人都不會因經濟因素的考量而放棄醫療服務的利用；二是降低民眾因經濟因素而對醫療服務供方的不信任，這對于醫療服務作為一種信任品（credence goods）的提供來說是非常重要的，對于醫患關系緊張的緩解也能提供助力；三是在醫療需求側和供給側之間建立一種新型的契約化醫療服務購買關系，即借鑒發達國家在公共部門中引入市場機制的經驗，通過醫保支付制度改革，在醫保機構和醫療機構之間建立公共契約模式，促進醫療事業公共治理的創新；四是在市場和社會失靈的領域發揮政府的積極作用，正是新時代政府職能轉型本身的應有之義。

所以說，在新醫改中厲行政府主導的原則是正確的，只不過政府主導并不是一味地要求醫療服務機構免費或者廉價提供服務，而在于加強整個醫療衛生體系的社會公益性，這其中通過醫療需求側的改革，重建醫療供給側的激勵機制，才是最為有效的、可行的方略。無論是中國的經驗還是其他各國的實踐都表明，任何一個東西如果免費或者廉價提供，表面看起來會惠及老百姓，但是最終結果會造成供給的嚴重不足。匈牙利經濟學家亞諾什·科爾奈的《短缺經濟學》不單單適用于計劃經濟體制。

因此，政府新增醫療衛生的投入應該用于推動所有人享有醫保，這一方略又可簡稱為“補需方”，意指政府為老百姓參加公共醫療保險提供補貼。在有關新醫改政策戰略選擇的爭論中，被視為“市場主導派”的學者們其實也同樣主張“政府主導”，只不過他們更強調政府在新醫改的推進中應該正確地發揮其主導作用，即一方面推動全民醫保，另一方面推動醫療供給側走向有管理的市場化，其中核心的政策主張就是增強政府財政“補需方”的力度。“補需方”力度的提升是否會損害醫療機構的利益呢？當然不會，政府財政補需方的錢最終還是會流向醫療機構的。

現在，幸運的是，“補需方”已經不再是“市場主導派”學者們的主張，而是活生生的現實了。自2006年以來，政府首先在農村新型合作醫療中加強了“補需方”的力度；繼而，政府在城鎮居民基本醫療保險中確立了普惠型參保補貼的制度，意味著“補需方”從農村進入了城市。更為重要的是，2009年，中共中央、國務院頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱“新醫改方案”）所明確的一大改革新方向，就是確立了公共財政“補需方”原則。“新醫改方案”提出，“中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入，并兼顧供給方和需求方。”有很多人認為，“供需兼顧”體現了中國的國情，是一大創新。其實，全世界都是如此，政府衛生投入不可能只投向需方不投向供方，反之亦然。“新醫改方案”真正的創新之處，在于同以往相比，把“補需方”作為一種新的公共財政原則加以明確了。在醫療衛生領域，“補供方”，甚至“養供方”，以及公共管理中常說的“政府直接提供”模式，是我國長期的實踐，并非新的東西，而且會在未來很長一段時間內以某種程度延續下去；但是“補需方”卻是以往政府財政政策所忽略的，明確確立“補需方”作為公共財政的原則，才是“新醫改方案”的亮點之一，是公共財政轉型在促進醫療公共治理創新上發揮積極作用的一種體現。

在圖1中，我們以不含行政管理和計劃生育費用的政府財政預算衛生支出（僅含醫療保障支出和醫療衛生支出）為基數，分析了“補需方”和“補供方”的占比變化。可以看出，在20世紀90年代和本世紀最初的五年間，“補需方”的力度一直在36.0%以下；但在此之后，“補需方”的力度有了大幅度提升，并在2008-2017年間一直穩定在49.0%～53.0%的區間。這意味著，中國政府在推進新醫改的過程中通過政府財政衛生支出流向的調整，極大地推進了全民醫療保險體系的建設，并通過第三方購買機制的形成，積極促進醫療事業公共治理體系的變革。

當然，高度強調“補需方”的重要性，絕不意味著政府完全不應該向醫療服務提供方投資。換言之，政府在供方的投入，在很多情況下是必要的。在一些人看來，提出“補需方”就等于反對“補供方”，就意味著政府財政不向供方投一分錢。這種零和博弈式的理解純屬誤解。

“補供方”投入機制問題

在這里，“補供方”固然重要，但投入機制問題同樣存在。投入機制至少又可分為兩個子問題。

一是供方投入的流向問題。在經濟發達地區，尤其是在城市地區，醫療服務完全可以也有可能市場化。民間投資于醫療服務，應該在其資質受到嚴格監管的前提下受到鼓勵。這樣一來，有限的公共資源可以投入到市場不足和市場失靈的地方去。簡言之，到農村去，到基層去，到邊疆去，到祖國最需要的地方去，這才是政府醫療衛生財政投入流向的最基本準則。然而，眾所周知，我們現在公共衛生資源的流向卻恰恰相反，哪里市場擁擠就去哪里，尤其是集中在大城市（尤其是省會城市），集中在大醫院（尤其是三甲醫院），集中在高端的服務，這同任何流派的公共財政理論都背道而馳。

二是供方投入的方式問題。這就回到本文開頭提出的第二項戰略選擇：既然投入供方是必需的，那么政府對醫療機構的投入究竟應該通過何種機制加以實施？實際上，“投供方”至少有兩種不同的方式，即“養供方”還是“補供方”，分別體現了兩種不同的治理模式。

絕大多數人把公共財政在供方的所有投入都籠而統之地稱為“補供方”，但實際上，這一說法或認知并不貼切。同樣是財政經費投向了供方，但政府為各類服務提供者提供補貼與政府建公立機構直接提供服務，在治理模式上還是大不一樣的。長期以來，每當政府認定民眾應該獲得某類物品或者服務時，一般都會采取后一種辦法，即政府撥款興辦事業單位，并在事業單位實施編制管理，政府財政撥款金額與編制掛鉤。

本質上，這種“養人辦機構”的做法意味著以命令與控制為特征的行政治理占據主導地位，而作為服務提供者的公立醫療機構只不過是政府的預算單位，缺乏管理自主性。這是計劃體制下所有社會主義國家共同的特點。在經歷了四十年的改革與開放之后，盡管中國的公立醫療機構已經從作為政府部門預算單位的行政治理模式走向了擁有部分管理權的自主化模式，市場機制也開始在醫療供給側發揮著一定的作用，但在政府財政投入（或補償）這方面，行政化治理模式的主導地位始終沒有動搖。實際上，行政化治理在很多公共服務領域都十分盛行，例如教育、文化、傳媒等，其弊病不勝枚舉。

毫無疑問，政府的確應該在公共服務（或者社會公益事業）的發展上發揮重要的主導作用，但是其具體做法并不應只有“養供方”的一條老路。除了“養供方”之外，新辦法之一就是政府采用新型政策工具實施“補供方”。新型政策工具的具體操作辦法不一，但一言以蔽之，都可以歸結為政府購買服務。因此，真正的“補供方”實際上就是政府購買，是市場體制下最為常見的一種做法，而“養供方”則是一種行政化的思路。把兩者區分開來是十分重要的。鑒于中國的國情，推進市場化的政府購買，減少行政化的政府直接提供服務，恰恰是政府主導與市場機制相結合的正道。

值得注意的是，政府財政“補供方”或“投供方”方式的改變，已經在一些地方政府所推進的治理創新中有所突破。早在2015年秋，浙江省政府就致力于推動基層醫療衛生機構財政補償制度的改革，并在四個縣級市縣開展了試點。2017年10月30日，在總結四縣市基層醫療衛生機構補償機制改革試點經驗的基礎上，兩部門頒發了《關于全面推進基層醫療衛生機構補償機制改革的實施意見》（浙財社〔2017〕63號），決定從2017年12月1日開始在全省全面啟動基層醫療衛生機構補償機制改革。這一改革的總體方向，可以概括為“建設發展靠財政、日常運行靠市場”，即“建設發展等非經常性支出主要由財政專項安排，日常運行等經常性支出主要通過提供基本醫療衛生服務，由政府或醫保（個人）按標準付費購買”。值得注意的是，“日常運行靠市場”中的“市場”，包括政府購買，尤其是政府通過公立醫療保險體系代表參保者對醫藥服務的購買。下期將詳述浙江實踐。