瑞金乳腺中心一站式服務

文/本刊記者 劉敏

乳腺中心為滿足患者需求，組建多學科診療團隊，開展全程管理。

乳腺疾病是當前危害女性健康的主要健康風險之一。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱“瑞金醫院”）2009年成立乳腺疾病診治中心（以下簡稱“乳腺中心”）。

中心成立的初衷是希望從患者“進門”開始，就有醫護人員圍著患者轉，獲得以患者為中心的服務。中心希望新的服務模式能夠讓患者在術前、術中、術后、康復、隨訪等不同階段，都能得到個性化精準化的診療方案，以及全方位的人文關愛。

乳腺外科在普外科中單獨成立乳腺中心后，瑞金醫院為乳腺中心組建乳腺癌多學科診療（MDT）團隊。

多學科團隊整合

乳腺中心以普外科亞專業乳腺外科為基礎設置，在相關科室支持下成立乳腺腫瘤多學科診療（MDT）團隊。結合一系列配套措施，中心目前能夠向患者提供多學科“一站式”綜合治療模式。乳腺中心副主任陳小松告訴《中國醫院院長》，團隊能為不同分期的患者提供個性化、精準化的治療方案。

醫院將門診大樓22層及21層部分區域劃歸乳腺中心，醫療服務面積將近2000平方米。乳腺中心護士長方瓊告訴《中國醫院院長》，樓層包含門診區、病房區、日間化療區、資源中心等區域。門診區內有乳腺常用檢查，比如乳腺鉬靶X線攝影檢查、B型超聲波檢查都可以在22層完成。這樣的空間布局，大大方便了患者的診療。

22層病房區設有乳腺外科病床48張、乳腺腫瘤內科病床10張。為滿足患者需求，中心在21層也設立了20張乳腺外科病床。日間化療區還設置了11張化療床位。22層門診區也是乳腺外科及乳腺腫瘤內科門診兼備，同時又分專家門診和便民門診。這樣的設置，能方便外科術后轉移的患者到內科就診。

中心多學科診療核心科室包括乳腺外科、放射治療科、腫瘤內科、病理科、超聲診斷科、乳腺放射診斷科、核醫學科、整形外科、營養科、檢驗科和心理科等。方瓊指出，中心將十大學科、十種門診進行整合，“一站式”綜合治療模式，改變了傳統診療流程中不同學科“各掃門前雪”的局限性，創新性地將和乳腺癌治療相關的各科醫生整合到一個平臺上。

這樣的服務模式下，患者在中心進了“一扇門”，就能解決全部的治療需求。中心醫生以13位乳腺外科醫生為主，另有內科醫師2位，超聲科醫師3位，影像診斷醫師3位，放療醫師5位，病理醫師3位。而且，放療科每周都會安排1名醫師到乳腺中心參加MDT。

病理診斷也特別重要，病理科每周安排2位專攻乳腺病的病理專家到中心，也是MDT團體的核心成員。陳小松透露，過去曾有患者在外地明確診斷為乳腺癌，到瑞金醫院乳腺中心多學科會診后，發現并不是乳腺癌。

陳小松介紹，多學科診治的核心內容，第一個核心是針對具體某個患者，研究制定有效方案。比如放療、化療、內分泌治療等，每例患者需要哪些有效的治療。第二個核心內容是，上述有效方案實施的合理順序。

瑞金醫院針對每例乳腺疾病術后的患者，都進行多學科診療討論。

瑞金醫院針對每例乳腺疾病術后的患者，都進行多學科診療討論。這樣就會消除醫師之間對疾病的不同認知，同時能提高治療方案的規范化、標準化。而且，團隊會采用MDT會診討論出來的方案，為患者治療。目前，瑞金醫院乳腺中心的手術患者，五年總生存率達92.9%，臨床療效已達國際一流水平。陳小松補充，其他一些醫院雖然也在開展多學科治療，但由于涉及時間成本、醫師之間理念偏差等原因，很少有醫院能做到像瑞金醫院這樣，針對每例乳腺癌術后患者都進行多學科診治。

陳小松表示，乳腺中心對實施化療方案與否有嚴格標準。乳腺中心MDT針對高危患者會制定精準化療方案。中危或低危患者則不用化療，這樣能避免不必要的化療，把更多的化療資源留給最需要的患者。

化療周轉率提升

目前，部分醫院因為床位緊張，很多腫瘤患者在手術后不能及時化療，這種狀況會讓醫生和患者都很苦惱。

瑞金醫院乳腺中心將近60張內外科床位，約70%的住院患者在術后需要化療。化療患者如果按住院流程辦理化療手續，每天每張床位只能收治1位化療患者。這樣的化療方式遠遠不能滿足乳腺中心患者的需求。

盡管如此，中心一直在努力改進服務效率。乳腺中心主任沈坤煒在國外學習交流時，發現國外醫院普遍引入日間診療來解決床位緊張問題，提出了通過日間化療來緩解化療床位緊張的有效方式。

乳腺中心開放日間化療區11張床位，開展日間化療模式，提供門診化療服務。門診化療患者無須交納分級護理費和床位費。此類模式每個化療床位一天可收治3至4位患者，既能減少不必要的住院，又能保證每例手術患者及時化療，解決了化療床位不足的問題。

當然，中心的日間門診化療能夠順利開展，也得益于上海的醫保政策。由于上海醫保政策的支持，門診化療與住院費用報銷比例相同，且能互相累計核算。方瓊進一步解釋，在上海，患者如果查出惡性腫瘤等重大疾病，可以到醫保局辦理大病醫療保險。與該重大疾病相關的門診診療自付費用比率等同于住院治療標準。該醫保支付方式既能解決患者的費用顧慮，優化化療流程也為醫保節約了開支。

化療的規范性管理，對日間化療的開展起到了重要作用。所有乳腺疾病患者的化療方案均經由MDT集體討論，規范化、個體化的治療方案為患者節約了經濟及時間成本。一般患者每天化療時長僅2～4小時。化療時長得到有效控制，也為開展日間化療奠定了基礎。

乳腺中心的患者術后及化療期間，不必擔心回家后出現與治療相關的問題而手足無措。患者化療結束回家后，有任何情況都可以通過專線電話聯絡該中心的專科護士進行咨詢。

方瓊記得曾經有一位患者因為化療產生骨髓抑制問題，由于有專科護士24小時專線，得到及時的發現和診療，為患者化療期間的安全提供了必要的保障。

全程化管理服務

“瑞金醫院已經研發上線‘智能化乳腺癌患者全程管理系統’。實現‘365天，24小時，1部手機，醫患零距離’病患人文化全程關愛。乳腺中心還牽頭建立了上海交通大學乳腺癌病例數據庫，入庫的8000余例患者，隨訪完成率達99.9%。”2018年7月，院長瞿介明在國家衛生健康委專題發布會上這樣介紹。

2017年底，全程管理系統正式運行。患者可以隨時隨地通過手機查閱自己的治療信息，而且系統也會自動提醒診療信息，比如查詢手術、化療日期，提前把化療注意事項推送給患者。

該系統上線前，上述事項均由護士手動完成，護士將患者的治療情況寫在日歷上，交給患者，讓其帶回家。在系統運行之前，患者診療情況由護士記錄在紙質本上，查閱資料并不方便；智能系統運行后，護士會通過系統自動將MDT方案發送到患者手機上。目前，乳腺中心為照顧不方便使用智能手機的老年患者，在智能化系統運行的同時，依然保留手動工作方式。

護士在全程管理中起到重要作用。乳腺中心現有護士32人，內部競聘產生的專科護士5人。方瓊表示，目前國外大多根據患者人數配備相應的高級專科護士，乳腺中心和國內大多醫院一樣，還是按照1:04的比例配置護士人數。不過，常規的護士配比，很難完成更高要求的全程化管理。乳腺中心為更順利地開展全程管理，招聘醫療文員。醫療文員替代門診護士日常叫號、基礎文書工作。這樣，專科護士能有更多時間，來給患者提供更加專業和深入的醫療照護。

同時，中心每個月抽調2名專科護士，承擔乳腺癌患者的全程管理工作。她們收集新診斷的乳腺癌患者病案及相關信息，并給患者發專科護士名片與其建立聯系；對已經收案的患者進行診療服務協調、診療期間生理心理問題的處理、提供診療及康復相關信息等全程管理，直至患者康復。每組專科護士收案期為兩個月，兩個月后由新一組專科護士繼續收案工作。

方瓊表示，專科護士會給每位患者留自己的工作電話，患者有任何與治療和康復相關的問題都可以隨時聯系她們，這讓所有的患者都沒有了出院后的擔心和顧慮。

提高乳腺癌生存率，需要早期發現，也需要規范化治療。乳腺中心的全程管理模式有利于規范化治療方案的落實。方瓊指出，專科護士的全程管理有效地確保了患者能遵醫囑落實各項治療，及時發現治療過程中的不良反應并轉介給醫生進行處理。

比如，乳腺癌患者內分泌治療周期較長，常規治療為期5年，有些患者甚至須持續治療10年之久。很多患者中途覺得癥狀不明顯就放棄用藥。中途停藥癌癥復發的風險較高。

乳腺中心系統管理要求，護士對內分泌治療患者每三個月進行一次隨訪，詢問用藥情況。如果患者對藥物有不良反應，護士會及時轉達給患者的主治醫師，進行方案調整。患者無理由停藥時，護士會為其講述用藥的重要性。護士定期回訪，能促使停止服藥的患者恢復用藥，間接提高患者生存率。

乳腺中心還為患者開展了同伴支持志愿服務。醫院與院外機構合作，邀請已康復的乳腺癌患者與新確診的乳腺癌患者進行溝通及情緒安慰。乳腺中心也會為院外機構志愿者進行免費培訓。另外，乳腺中心醫護人員也會利用業余時間，參與社區及上海市內部分企事業單位的乳腺疾病宣教工作，呼吁公眾早發現早治療。