縣級(jí)醫(yī)院沖刺三級(jí)進(jìn)行時(shí)

文/本刊記者 張曉利

一聲令下，符合條件的縣級(jí)醫(yī)院，呈現(xiàn)出波瀾壯闊的創(chuàng)三級(jí)之勢(shì)。

當(dāng)下，一場(chǎng)浩浩蕩蕩的“升三級(jí)”景象，正在我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院火熱上演。達(dá)到三級(jí)服務(wù)能力的縣級(jí)公立醫(yī)院，要么正在全院動(dòng)員、積極創(chuàng)建，要么正在被當(dāng)?shù)厥⌒l(wèi)生健康委評(píng)審組審核……這場(chǎng)升級(jí)戰(zhàn)被縣級(jí)公立醫(yī)院視為良機(jī)。

時(shí)間進(jìn)行至2019年6月，這場(chǎng)沖刺戰(zhàn)基本已進(jìn)入中場(chǎng)。

波瀾壯闊的創(chuàng)三級(jí)景象

在百度搜索“縣級(jí)醫(yī)院升三級(jí)”關(guān)鍵詞，除了一些政策解讀的文章外，更多的是備戰(zhàn)文、祝賀文，大致內(nèi)容如下：某某醫(yī)院召開(kāi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)；或者熱烈慶祝某某縣級(jí)醫(yī)院成功通過(guò)三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，納入三級(jí)醫(yī)院管理。

據(jù)一位院長(zhǎng)描述，當(dāng)前，符合條件的醫(yī)院均踴躍填寫了申請(qǐng)書，等待著評(píng)審團(tuán)前來(lái)評(píng)審。

其中，唐縣人民醫(yī)院就是其中之一。2017年，唐縣人民醫(yī)院被保定市選中，列在申請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院的名單之中。2018年底，唐縣人民醫(yī)院迎來(lái)了省級(jí)評(píng)審團(tuán)。經(jīng)過(guò)兩天的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、資料審核，唐縣人民醫(yī)院以全省最高分的成績(jī)，納入三級(jí)醫(yī)院管理。

在河北省，與唐縣人民醫(yī)院一批納入三級(jí)醫(yī)院管理的，還有11家縣級(jí)醫(yī)院。據(jù)唐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)吳立國(guó)介紹，他們均遵循這樣的評(píng)審流程：申報(bào)→初審→現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審→評(píng)審委員會(huì)審核→社會(huì)公示→衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

同樣的事情，在安徽省也在如火如荼地進(jìn)行著。其中，阜南縣人民醫(yī)院、阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院、潁上縣人民醫(yī)院分別通過(guò)省衛(wèi)生健康委的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置批準(zhǔn)。臨泉縣人民醫(yī)院、界首市人民醫(yī)院目前仍在積極創(chuàng)建中。

登錄醫(yī)院官網(wǎng)，不難找到，界首市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的軌跡。2018年3月21日，界首市人民醫(yī)院隆重召開(kāi)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)大會(huì)。啟動(dòng)大會(huì)上，院長(zhǎng)曾慶勝表示，醫(yī)院要以創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為契機(jī)，逐步加強(qiáng)自身建設(shè)。

他主要提到四個(gè)方面：一要進(jìn)一步改善醫(yī)療質(zhì)量；二要進(jìn)一步提高管理水平；三要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)；四要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科人才隊(duì)伍的建設(shè)，培育和加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科，細(xì)化和優(yōu)化科室設(shè)置，發(fā)展特色專科，等等。

同樣，距離界首市人民醫(yī)院不遠(yuǎn)的臨泉縣人民醫(yī)院，也在為創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院備戰(zhàn)。在醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)議中，院長(zhǎng)張紅總結(jié)，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院就是規(guī)范醫(yī)療行為、規(guī)范流程、規(guī)范管理，在創(chuàng)建過(guò)程中提升、改進(jìn)各項(xiàng)工作。全院必須形成濃厚的創(chuàng)建氛圍，從院領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部、全體職工，一層層傳導(dǎo)壓力，壓實(shí)責(zé)任。

通過(guò)2018年12月18日安徽省衛(wèi)生健康委發(fā)布的《縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升工程實(shí)施方案》了解到，安徽省計(jì)劃到2020年，全省50所縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”和“三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委一位官員透露，各省區(qū)市已結(jié)合醫(yī)療實(shí)際情況和申報(bào)意愿，遴選推薦具備較高服務(wù)能力和管理水平的縣級(jí)醫(yī)院，以及部分具有一定能力基礎(chǔ)的貧困縣縣級(jí)醫(yī)院。

根據(jù)衛(wèi)生健康委的工作時(shí)間安排，這輪縣級(jí)醫(yī)院納入三級(jí)醫(yī)院，將持續(xù)到2020年底。

為何會(huì)出現(xiàn)如此波瀾壯闊的景象呢？

其實(shí)，近年來(lái)，國(guó)家大力發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院的信號(hào)一直在釋放（如圖1）。“力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”，是國(guó)務(wù)院2012年發(fā)布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》中提出的目標(biāo)。此后幾年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了從試點(diǎn)到全面鋪開(kāi)的階段，“大病不出縣”成為相關(guān)部門的口頭禪。

2018年10月16日，《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》發(fā)布，是2014年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》文件實(shí)施的第二個(gè)階段。

第一階段，是2014年到2017年，提升500家縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，要求在全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣中，遴選具備一定基礎(chǔ)和較高醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)水平的500家縣級(jí)醫(yī)院，通過(guò)對(duì)口支援等方式，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。而第二階段，則是在完成第一階段全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作的基礎(chǔ)上，在全國(guó)的縣（縣級(jí)市）開(kāi)展新一階段全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作。

與第一階段不同的是，此次要求到2020年，500家縣醫(yī)院（包括部分貧困縣縣醫(yī)院）和縣中醫(yī)醫(yī)院分別達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”和“三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。

“達(dá)到三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院來(lái)講，是極大的好事。”采訪中，多位縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)如是反映。怎么個(gè)好法？需要從我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理制度說(shuō)起。

早在1989年，國(guó)家首次推出醫(yī)院分級(jí)管理制度，把醫(yī)院分為三級(jí)十等。其中，分級(jí)主要是依據(jù)醫(yī)院的任務(wù)和功能，具體如下。

直接為一定范圍社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是一級(jí)醫(yī)院；為多個(gè)社區(qū)服務(wù)的醫(yī)院是二級(jí)醫(yī)院；為多個(gè)地區(qū)、一個(gè)衛(wèi)生區(qū)域或面向全省、全國(guó)服務(wù)的醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)院。而醫(yī)院分等，則強(qiáng)調(diào)其技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，反映醫(yī)院綜合能力，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。

重要的是，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療資源配置政策的“行政化”，等級(jí)越高的醫(yī)院理所當(dāng)然地?fù)碛懈嗟刭Y源，人才配置、職稱晉升、醫(yī)療收費(fèi)、工資待遇、院長(zhǎng)的級(jí)別，甚至出人頭地的機(jī)會(huì)都多得多。

因此，“達(dá)到三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力”釋放的信息，大致分為兩個(gè)層面：根本的是提升基層服務(wù)能力，自不必多言；同時(shí)，也意味著大批縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)醫(yī)院管理。“而三級(jí)醫(yī)院的附加價(jià)值，對(duì)醫(yī)院十分具有誘惑力。”東陽(yáng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先如是說(shuō)。

縣級(jí)升三級(jí)早有范例

采訪發(fā)現(xiàn)，不少有追求的縣級(jí)醫(yī)院，均在暗暗地以三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求自己，將升為三甲醫(yī)院作為“鴻鵠之志”。

“就像人往高處走，水往低處流一樣自然，醫(yī)院有條件納入三級(jí)醫(yī)院管理，自然想通過(guò)評(píng)審，納入三級(jí)醫(yī)院管理。”應(yīng)爭(zhēng)先一語(yǔ)破的，道出了醫(yī)院管理者的心聲。

其實(shí)，很早就有縣級(jí)醫(yī)院陸續(xù)被納入三級(jí)醫(yī)院 管理。

早在20年前的1999年，應(yīng)爭(zhēng)先被政府部門告知有一個(gè)優(yōu)秀縣級(jí)醫(yī)院可以升為三級(jí)醫(yī)院的機(jī)會(huì)。而東陽(yáng)市人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)睾懿诲e(cuò)的一家醫(yī)院，順理成章地拿到了這次機(jī)會(huì)。“當(dāng)時(shí)，要求必須達(dá)到800張床位才有資格，與我們一起評(píng)三乙的醫(yī)院在浙江省有四五家醫(yī)院。”

據(jù)應(yīng)爭(zhēng)先回顧，縣級(jí)醫(yī)院上等級(jí)的事情，浙江省并不是走在最前面的，當(dāng)時(shí)江蘇、廣東、重慶等地已經(jīng)有探索。至于哪一家是首家被納入三級(jí)醫(yī)院管理的縣級(jí)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)的背景怎樣，截至寫稿之日，記者沒(méi)找到可靠的相關(guān)消息。

采訪中，記者了解到，浙江省的諸暨市人醫(yī)院、瑞安市人民醫(yī)院等均是在2000年前后成功由二級(jí)甲等醫(yī)院升為三級(jí)乙等醫(yī)院的。據(jù)應(yīng)爭(zhēng)先回顧，浙江省已開(kāi)展過(guò)三輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，目前正在進(jìn)行第四輪。

記者了解到，在前三輪中，縣級(jí)醫(yī)院一直未獲得創(chuàng)建三甲醫(yī)院的機(jī)會(huì)。直到第四輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，縣級(jí)醫(yī)院才被允許創(chuàng)建三甲醫(yī)院。當(dāng)?shù)卣疀Q定把“第一”個(gè)縣級(jí)醫(yī)院評(píng)三甲的機(jī)會(huì)給東陽(yáng)市人民醫(yī)院。

天門市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)嚴(yán)想元也講述了他們醫(yī)院由二甲醫(yī)院到三甲醫(yī)院的過(guò)程。嚴(yán)想元稱，天門市屬于省轄縣，擁有人口168萬(wàn)，在還是二級(jí)甲等縣醫(yī)院時(shí)就發(fā)展良好，達(dá)到湖北省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)醫(yī)院不在話下。

于是，2008年，該院由二級(jí)甲等醫(yī)院，直接申請(qǐng)三甲醫(yī)院評(píng)估。2011年獲省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)成為三甲醫(yī)院；2014年底，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專家組對(duì)天門市第一人民醫(yī)院的三甲資格進(jìn)行再次評(píng)審。歷時(shí)8年，2015年12月16日，天門市第一人民醫(yī)院隆重舉行了三級(jí)甲等醫(yī)院授牌儀式，由此該醫(yī)院成為湖北省第一家，目前也是唯一的一家縣級(jí)三甲醫(yī)院。

當(dāng)然，縣級(jí)醫(yī)院升為三級(jí)探索的過(guò)程中，也有一些特殊情況。2011年7月30日，全國(guó)首家鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院掛牌“三甲”，中山小欖人民醫(yī)院獲殊榮。

時(shí)任廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)的廖新波解釋，由于行政設(shè)置的歷史原因，中山、東莞兩市都沒(méi)有設(shè)縣，市里直接管到鎮(zhèn)，鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)實(shí)力相當(dāng)于縣區(qū)，甚至GDP比內(nèi)地一個(gè)欠發(fā)達(dá)地市還多。“凡是醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院的水平，我們沒(méi)理由因?yàn)樗且粋€(gè)所謂的鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，就不給它評(píng)三甲。”

同樣，深圳市也有其特殊性，只設(shè)區(qū)，沒(méi)有縣。而且改革開(kāi)放后的深圳市迅速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療需求空前的高漲。評(píng)審一恢復(fù)，多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院底子的區(qū)級(jí)人民醫(yī)院，在經(jīng)過(guò)多年的積淀后，均被成功評(píng)為三甲醫(yī)院。

在艾力彼發(fā)布的《2018縣級(jí)醫(yī)院100強(qiáng)排行榜》上，記者看到“三級(jí)醫(yī)院已在百?gòu)?qiáng)榜中成為主力軍”。其中，縣級(jí)醫(yī)院前100強(qiáng)中，三級(jí)醫(yī)院占了86所，其中三甲醫(yī)院18所。

圖1 全面提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的大背景

升級(jí)青睞的“寵兒”

對(duì)醫(yī)院來(lái)講，迎接三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，是一件創(chuàng)造歷史的大事，做足準(zhǔn)備工作，迎接“大考”是一種無(wú)需言說(shuō)的必然。那么，哪些醫(yī)院會(huì)成為政策青睞的“寵兒”？哪些是縣級(jí)醫(yī)院納入三級(jí)醫(yī)院的先天條件，哪些可以通過(guò)后天努力彌補(bǔ)呢？

蒼南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)郭廷建表示，所處縣的人口數(shù)量和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況，均是決定一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院能否升為三級(jí)醫(yī)院的先天條件。因?yàn)椋@些先天條件往往決定著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的需求。

而醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)，如醫(yī)院規(guī)模的要求，他以一目了然的床位要求為例，“三級(jí)醫(yī)院必須床位500張以上，若要升三級(jí)乙等或三級(jí)甲等，必須滿足評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的床位要求”；同時(shí)，對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量均有明確的要求。“目前，對(duì)DRGs的關(guān)鍵指標(biāo)、教學(xué)、科研均有要求。”

郭廷建回顧他所在蒼南縣人民醫(yī)院的創(chuàng)建情況。當(dāng)時(shí)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)尚可，人口多，但醫(yī)院建院時(shí)間短，技術(shù)是醫(yī)院短板。為提升醫(yī)院綜合實(shí)力，郭廷建選擇向老牌醫(yī)院借力，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去的辦法，將一些手術(shù)慢慢開(kāi)展起來(lái)；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，打造縣級(jí)龍頭學(xué)科、溫州重點(diǎn)學(xué)科；同時(shí)啟動(dòng)新醫(yī)院的建設(shè)。“三級(jí)醫(yī)院可以準(zhǔn)入很多技術(shù)，醫(yī)院要做的就是達(dá)到新技術(shù)引入的條件。”

談及經(jīng)驗(yàn)，郭廷建認(rèn)為，動(dòng)員全院參與創(chuàng)建和爭(zhēng)取政府的支持，是十分重要的。而在戰(zhàn)術(shù)層面，其一，雖然納入三級(jí)醫(yī)院有基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)，他建議正在創(chuàng)建的縣級(jí)醫(yī)院，應(yīng)往推薦標(biāo)準(zhǔn)去做。如危重程度、疑難程度、三四級(jí)手術(shù)的占比，浙江要求12%，蒼南縣人民醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到15%。其二，了解醫(yī)院在兄弟醫(yī)院中的占位，中上等的名次是必然的。其三，醫(yī)教研并重，他認(rèn)為，成為大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)蒼南縣人民醫(yī)院助力很大。毫無(wú)疑問(wèn)，質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是需要著重考慮的。

嚴(yán)想元發(fā)表了類似觀點(diǎn)。同時(shí)，他提醒，打鐵還需自身硬，醫(yī)院要扎扎實(shí)實(shí)地提升服務(wù)能力。在創(chuàng)建過(guò)程中，天門市第一人民醫(yī)院一把手親自來(lái)抓，細(xì)節(jié)落實(shí)到每個(gè)副院長(zhǎng)、每個(gè)責(zé)任人，并明確每項(xiàng)工作的完成時(shí)間點(diǎn)。

他們分別從全面質(zhì)量控制、精細(xì)化管理、合理用藥、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式、緩解“三長(zhǎng)一短”改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、院務(wù)公開(kāi)接受社會(huì)監(jiān)督、完成公立醫(yī)院公益性任務(wù)等多個(gè)維度，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。

“吃透標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)短板，是醫(yī)院成功被納入三級(jí)醫(yī)院管理的關(guān)鍵。”他強(qiáng)調(diào)。

另外，在東陽(yáng)市人民醫(yī)院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院試評(píng)審反饋會(huì)上，從浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管與藥物政策處副處長(zhǎng)付鐵紅選擇東陽(yáng)市人民醫(yī)院為第一個(gè)評(píng)審三甲醫(yī)院的原因中，也能看出一二。她表示，基于東陽(yáng)市人民醫(yī)院不僅在公立醫(yī)院改革、承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任、醫(yī)共體改革等方面走在前列，而且在醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量方面，從省里多年來(lái)對(duì)各醫(yī)院的數(shù)字化評(píng)價(jià)中了解到，反映能力的DRGs、RW以及三四類手術(shù)等指標(biāo)也很突出。

升級(jí)背后的必然邏輯

按照醫(yī)院等級(jí)管理的規(guī)定，作為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要組成部分的縣級(jí)醫(yī)院，為何從少數(shù)打破等級(jí)限制，到當(dāng)下可批量納入三級(jí)醫(yī)院管理呢？是時(shí)代的驅(qū)逐，還是分級(jí)診療制度落地的必然？背后有著怎樣的邏輯？

“縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)醫(yī)院管理，是醫(yī)改強(qiáng)基層的一種新的制度設(shè)計(jì)。”對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展關(guān)注多年的清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)建人劉庭芳教授進(jìn)一步闡明，它是與縣鄉(xiāng)一體化、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、區(qū)域醫(yī)療中心等政策并行的頂層設(shè)計(jì)，均是讓縣級(jí)醫(yī)院能力更強(qiáng)，能更好地解決縣域內(nèi)患者就醫(yī)需求的舉措。

劉庭芳分析了系列邏輯：在醫(yī)改話語(yǔ)體系中，分級(jí)診療從未被忘卻。而落地分級(jí)診療，說(shuō)到底還是為了解決“看病難，看病貴”問(wèn)題。之所以看病難看病貴，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)體系是倒金字塔結(jié)構(gòu)，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集聚在大城市的大醫(yī)院，基層的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的實(shí)力和能力，滿足不了百姓的需求，尤其是重病難病診療的需求。

“只有把縣醫(yī)院建強(qiáng)、建好，才能把所謂90%的患者留在縣城，避免一窩蜂涌向大醫(yī)院。”劉庭芳認(rèn)為，一直以來(lái)的強(qiáng)基層，為的就是撥亂反正，正本清源，使倒三角回歸到一個(gè)正三角。

至于為何給縣級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院的“名分”？劉庭芳從醫(yī)院等級(jí)的規(guī)定講起。

最初，在1989年啟動(dòng)醫(yī)院分級(jí)管理時(shí)，明確規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院只能評(píng)為二級(jí)醫(yī)院，延續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。但隨著改革開(kāi)放、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，有相當(dāng)大的一批縣級(jí)醫(yī)院，尤其是長(zhǎng)三角、珠三角社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較快的地方，無(wú)論規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)能力，實(shí)際上均已經(jīng)超過(guò)了二級(jí)醫(yī)院的范圍。

“允許縣級(jí)醫(yī)院納入三級(jí)醫(yī)院，是對(duì)一種實(shí)際客觀存在事物的承認(rèn)。”劉庭芳表示。

一位熟知醫(yī)療行業(yè)的專家也表達(dá)了類似觀點(diǎn)。他分析，醫(yī)院分級(jí)管理是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理思想。而當(dāng)下，隨著縣域的發(fā)展，不少縣域人口已近百萬(wàn)，包含多個(gè)地區(qū)，因而對(duì)醫(yī)療的需求也隨之增加，再加上交通的便利，若一味地將縣級(jí)院定義為二級(jí)醫(yī)院，仍堅(jiān)持縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病多發(fā)病的定位，勢(shì)必會(huì)造成患者融入市級(jí)醫(yī)院。而目前，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)一些疾病已有治療能力，把縣級(jí)醫(yī)院納入三級(jí)管理，也是更好地落地分級(jí)診療。“改革路徑在從上而下的同時(shí)，也在自下而上。”

同時(shí)，劉庭芳強(qiáng)調(diào)，第二方面的用意。“意在以政策牽引為契機(jī)，提升某些實(shí)力不足的縣級(jí)醫(yī)院能力，以接得住分級(jí)診療中須承擔(dān)的重?fù)?dān)。”

劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)建人

第二方面的用意，在2018年6月8日的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)例行新聞發(fā)布會(huì)上，從國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)郭燕紅的表述中得到印證。郭燕紅表示，2014年第一批加強(qiáng)500家縣醫(yī)院能力建設(shè)，取得了非常好的效果，縣醫(yī)院能力、質(zhì)量都有不同程度的提升，但發(fā)展不均衡的問(wèn)題依然存在。

同樣，在《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，篩選出500家縣級(jí)醫(yī)院的提法中，括號(hào)內(nèi)補(bǔ)充道“包括部分貧困縣縣醫(yī)院”。“以評(píng)促建”“以評(píng)促優(yōu)”的用意十分明確。

毫無(wú)疑問(wèn)，此次將縣級(jí)醫(yī)院納入三級(jí)管理的初衷是，進(jìn)一步提高醫(yī)院的臨床技術(shù)水平和服務(wù)能力，不斷提高急危重癥和疑難病癥的診療能力，全面提高信息化建設(shè)水平，為群眾提供更好更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一位業(yè)內(nèi)人士從帶動(dòng)效應(yīng)上分析，此次給縣級(jí)醫(yī)院“名分”，以評(píng)促建，帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院管理、技術(shù)、學(xué)科的發(fā)展，無(wú)疑不是一條很好的路徑。相當(dāng)于借用醫(yī)院對(duì)等級(jí)的熱情，將強(qiáng)基層從紙面上，引到現(xiàn)實(shí)中。

而對(duì)于如何定位醫(yī)院的等級(jí)，一直以來(lái)是業(yè)界討論的熱點(diǎn)。

2010年前后，在地方版的新一輪等級(jí)評(píng)審中，廣東省曾因不限“三甲”名額而名噪全國(guó)。作為當(dāng)時(shí)主政者之一的廖新波表示縣級(jí)醫(yī)院升三級(jí)未嘗不可。

“縣級(jí)醫(yī)院只要達(dá)到了三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均可納入三級(jí)醫(yī)院。”其實(shí)，早在2011年前后，廖新波對(duì)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審就有著自己的看法，廖新波認(rèn)為，這應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝凇⒏采w面積和需求，實(shí)事求是地進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃。“哪怕一個(gè)市，如果沒(méi)有市場(chǎng)和技術(shù)，硬要配備一個(gè)三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)幔咳绻且粋€(gè)密集的城市，一家三級(jí)醫(yī)院夠嗎？”他自問(wèn)自答道：“不是用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)圈秀女，而要實(shí)事求是。”

同樣，應(yīng)爭(zhēng)先也認(rèn)為，醫(yī)院的等級(jí)沒(méi)必要像往常一樣，按照行政區(qū)域劃分醫(yī)院等級(jí)，應(yīng)更多重視當(dāng)?shù)氐那闆r以及醫(yī)院的綜合實(shí)力。“無(wú)論三甲、三乙，還是二甲，均要有一個(gè)嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)就可以升級(jí)，以能力為準(zhǔn)，而不是行政命令。”應(yīng)爭(zhēng)先表達(dá)著他的觀點(diǎn)。畢竟，縣與縣大相徑庭。我國(guó)最小的縣——新疆塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣，全縣人口不足3萬(wàn)，而人口最多的縣人口有200多萬(wàn)。

“應(yīng)按人口進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)院本身的能力，確定一家醫(yī)院的級(jí)別。”應(yīng)爭(zhēng)先以臺(tái)灣為例，臺(tái)灣擁有約2300萬(wàn)人口，有21個(gè)醫(yī)學(xué)中心，相當(dāng)于大陸的21個(gè)三甲醫(yī)院。“重點(diǎn)是行政主管部門的標(biāo)準(zhǔn)怎樣，醫(yī)院能不能達(dá)到。”

與此同時(shí)，從客觀事實(shí)來(lái)講，確實(shí)需要縣級(jí)醫(yī)院的強(qiáng)大。以河北省為例，由于環(huán)京津特殊的地理位置，河北省外轉(zhuǎn)北京、天津各大醫(yī)院就診患者數(shù)量居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占北京外埠患者的22%，大大增加了京津大醫(yī)院的壓力。

據(jù)河北省衛(wèi)生健康委醫(yī)療評(píng)價(jià)指導(dǎo)中心科長(zhǎng)張洪亮在業(yè)界某會(huì)議上介紹，2018年前，河北省共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)78486個(gè)，共有三級(jí)醫(yī)院69家。與我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，河北的醫(yī)療資源總量不足，布局不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、水平較差。近年來(lái)，河北省在竭力提升縣級(jí)醫(yī)院的能力和水平，而二級(jí)醫(yī)院升為三級(jí)就是其中一項(xiàng)。

“提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，更多的縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)，也是縣域醫(yī)療需求發(fā)展到一定程度的必然。”諸暨市人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱鐵明也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，只有不斷提高縣級(jí)醫(yī)院的綜合實(shí)力，才能滿足日益增長(zhǎng)的縣域居民醫(yī)療服務(wù)需要，做到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，真正擔(dān)當(dāng)起老百姓家門口“健康守門人”的角色，讓各級(jí)醫(yī)療資源得到合理使用，從根本上解決老百姓看病難問(wèn)題。

“讓縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)大起來(lái)，患者看病去大醫(yī)院的動(dòng)機(jī)自然就減輕了，扎堆往大三甲醫(yī)院跑的現(xiàn)象自然就緩解了，看病也就不會(huì)難了。”吳立國(guó)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際講道，“與之如影隨形的是，看病貴的問(wèn)題也會(huì)得到緩解。”他舉例，在縣里，百姓5元錢就能吃上一碗不錯(cuò)的面，而到省市起碼要花費(fèi)15元錢。以此推想，患者在縣級(jí)醫(yī)院就把健康問(wèn)題緩解了，相關(guān)花費(fèi)自然能減少不少。

1醫(yī)院正在接受三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。

2三級(jí)醫(yī)院牌匾。

來(lái)自前車之鑒的擔(dān)憂

縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到三級(jí)服務(wù)能力，經(jīng)是好經(jīng)，但也是一次會(huì)不會(huì)“把經(jīng)念歪”的考驗(yàn)。

“其實(shí)，醫(yī)院的分級(jí)不是評(píng)出來(lái)的。只要硬件水平、床位規(guī)模、科室設(shè)置、人員配置等達(dá)到一定的要求，又符合區(qū)域規(guī)劃，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門就可以直接認(rèn)定醫(yī)院的級(jí)別。”某省醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人客觀地稱，但達(dá)到級(jí)別后的分等，是對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)和質(zhì)量的評(píng)價(jià)，這才是醫(yī)院評(píng)審的主要內(nèi)容。

據(jù)記者了解，醫(yī)院被納入三級(jí)醫(yī)院管理后，一般兩到三年，就可以申請(qǐng)等級(jí)評(píng)審。至于能評(píng)定哪個(gè)等級(jí)，一般根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中所得總分的分?jǐn)?shù)段來(lái)評(píng)定。也就是說(shuō)，兩三年后，現(xiàn)在被納入三級(jí)醫(yī)院管理的縣級(jí)醫(yī)院，會(huì)迎來(lái)一個(gè)評(píng)審三乙或三甲的風(fēng)潮。

囿于評(píng)審背后誘人的附加價(jià)值，醫(yī)院對(duì)三甲醫(yī)院的渴望，猶如司馬昭之心，路人皆知。那么問(wèn)題來(lái)了，這一波縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)醫(yī)院管理，會(huì)不會(huì)引發(fā)新一輪的“爭(zhēng)級(jí)上等”，或者借機(jī)會(huì)掀起縣級(jí)醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，這是行業(yè)觀察者所擔(dān)憂的。

不難回溯，20世紀(jì)末和2012年的前車之鑒。根據(jù)史料了解到，20世紀(jì)末，因那輪考核重點(diǎn)考核醫(yī)院硬件達(dá)標(biāo)情況，不少醫(yī)院為了披上“三甲”外衣，參評(píng)醫(yī)院紛紛展開(kāi)了“軍事競(jìng)賽”，修建豪華大樓，購(gòu)置頂級(jí)設(shè)備，甚至弄虛作假。

2011年，新一輪醫(yī)院評(píng)審辦法出臺(tái)后，結(jié)束了十余年來(lái)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一評(píng)審的局面。一時(shí)間，全國(guó)有240多家醫(yī)院晉升三級(jí)，其中一半左右為縣級(jí)醫(yī)院，甚至有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院披上“三甲”金衣。

“此種做法極易破壞國(guó)家三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲”的觀點(diǎn)被提出。那么，這一輪縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)管理，會(huì)不會(huì)重蹈覆轍呢？

“政策是好政策，別把好事辦成壞事就好。”劉庭芳的語(yǔ)氣中不無(wú)擔(dān)心。他表示，若走上盲目擴(kuò)張的偏路，把好事辦成了壞事，不僅浪費(fèi)資源，對(duì)醫(yī)改的合理配置資源，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，都會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，那將會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。因?yàn)檫@些年盲目擴(kuò)張的規(guī)模已經(jīng)不可遏制。他提醒，“落實(shí)政策一定要實(shí)事求是。”

他的擔(dān)憂很容易理解，在我國(guó)“一管就死，一放就亂”的現(xiàn)象乏善可陳。

廖新波也表達(dá)了同樣的看法，縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)管理，重要的是，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r實(shí)事求是。“大家都冷靜一點(diǎn)”，即不要一窩蜂地爭(zhēng)著創(chuàng)建，又不要限制創(chuàng)建。“如果一窩蜂地爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院的話，以后可能就要加一個(gè)定語(yǔ)‘省級(jí)三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)三級(jí)醫(yī)院’，這樣毫無(wú)意義。”

“原則上，既可以評(píng)又可以不評(píng)，那就不評(píng)。”廖新波認(rèn)為，醫(yī)院評(píng)三級(jí)的欲望很強(qiáng)，此時(shí)就要把好關(guān)，切忌形式主義泛濫。

那么，這樣的沖動(dòng)容易遏制嗎？答案似乎不太樂(lè)觀。2012年的評(píng)級(jí)亂象，大致有幾方面的原因：一是，評(píng)審背后的附加價(jià)值，讓醫(yī)院有評(píng)審的積極性；二是，當(dāng)?shù)卣释?dāng)?shù)蒯t(yī)療水平提升。會(huì)不會(huì)重蹈爭(zhēng)級(jí)上等的覆轍，不妨從當(dāng)年存在的利益之爭(zhēng)分析，看看各方邏輯關(guān)系是否緩解。

首先，不妨從原因分析，縣級(jí)醫(yī)院有如此強(qiáng)烈的創(chuàng)三甲沖動(dòng)，一個(gè)根本原因是，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療資源配置政策的“行政化”，越是等級(jí)高的醫(yī)院理所當(dāng)然地?fù)碛懈嗟馁Y源，人才配置、職稱晉升、醫(yī)療收費(fèi)、工資待遇、院長(zhǎng)的級(jí)別，甚至出人頭地的機(jī)會(huì)都多得多。這些因素解決了嗎？

“像技術(shù)門檻的限制，有所放松，不少技術(shù)已經(jīng)可以在縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，只能說(shuō)有所改觀，但還是存在。”一位不愿透露姓名的醫(yī)院管理者反映。當(dāng)然，醫(yī)院升級(jí)創(chuàng)等的沖動(dòng)也與政府投入不足、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈有關(guān)，是醫(yī)院為了保障生存發(fā)展的必然選擇。

一位醫(yī)院管理者反映，渴望通過(guò)醫(yī)院自覺(jué)避免爭(zhēng)級(jí)上等的問(wèn)題，不太現(xiàn)實(shí)。作為醫(yī)院管理者，自然是傾向于對(duì)醫(yī)院有利的方向。“避免走彎路，或者把經(jīng)念歪，需要政府部門嚴(yán)格把關(guān)。”如評(píng)審，則需要政府部門較真，不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的絕對(duì)不能放行。只有管理部門較真了，醫(yī)院才能被束縛于緊張的氛圍下。

另一維度，從管理層面，似乎也有很多不可避免的邏輯。

劉庭芳分析，在我國(guó)，醫(yī)院采用的是屬地化管理，“若當(dāng)?shù)卣С趾湍S，國(guó)家衛(wèi)生健康委鞭長(zhǎng)莫及。”而地方層面，“誰(shuí)不想在自己的省里大力發(fā)展一批三甲醫(yī)院”似乎成為一種潛臺(tái)詞。毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)?shù)卣摹爸灰荛_(kāi)綠燈，不設(shè)障礙”心態(tài)，在很大程度上，助力了爭(zhēng)級(jí)上等。

不難看到，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部門希望省內(nèi)“三甲”醫(yī)院越多越好，以體現(xiàn)其政績(jī)，而國(guó)家則希望“三甲”醫(yī)院數(shù)量適宜，以維護(hù)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同樣，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)管理，省內(nèi)和衛(wèi)生健康委的出發(fā)點(diǎn)和執(zhí)政觀自然也有可能不同，而這種不同自然會(huì)存在著兩種不同的導(dǎo)向。

中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)閆東方曾就非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審發(fā)表看法，頗有借鑒意義。他認(rèn)為，一是搞評(píng)審務(wù)必要避免“運(yùn)動(dòng)式”迎評(píng)的突擊做法；二是需要更廣大社會(huì)力量、特別是患者和公眾的共同參與；三是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)光是反映現(xiàn)狀還不夠，只有對(duì)其進(jìn)行適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整才能跟上發(fā)展、日臻完善。

其實(shí)，不少問(wèn)題在上一輪爭(zhēng)級(jí)上等中，并沒(méi)有解決。但此次縣級(jí)醫(yī)院評(píng)三級(jí)，也有一些限制。“一是限制了500家；二是對(duì)三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，國(guó)家啟動(dòng)了第三方參與的考核。”一位觀察者冷眼觀潮，他表示，若從利弊兩端看，此次縣級(jí)醫(yī)院被納入三級(jí)醫(yī)院管理，肯定會(huì)一定程度帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院能力的提升。但需要警醒的是，當(dāng)大部分縣級(jí)醫(yī)院在“申級(jí)評(píng)等”時(shí)，會(huì)不會(huì)引起不符合條件的同級(jí)醫(yī)院的盲從，忽視了自身的實(shí)力和家底。

至于究竟會(huì)引發(fā)怎樣的蝶變效應(yīng)，還須交給時(shí)間，交給現(xiàn)實(shí)。