謀定而后動：以績效考核撬動醫院整體改革

文/任在方

中日醫院的績效改革方案從整體大局出發，提出“向管理要效益，向效益要績效”的調整方案，力求謀定而后動，方能事半功倍。

2017年4月8日和2019年6月15日，北京市分別全面實施醫藥分開綜合改革。在醫改大勢面前，公立醫療機構，與其被動等待與接受，失了先機，不如主動出擊。作為國家衛生健康委直屬三甲大型綜合醫院的中日友好醫院（以下簡稱“中日醫院”），在迎接和應對醫改的過程中，將績效管理與考核作為醫院管理的有效指揮棒與助推器，發揮了重要的杠桿作用。

箭在弦上，不得不發

績效管理是醫院管理中最敏感的地帶之一，醫院輕易不敢碰，卻往往又必須碰。究其原因，一是外部壓力所致。據統計，2017年北京市醫改后，中日醫院的門診量降幅雖然還略高于北京市三級醫院平均水平，但也給醫院帶來了不小的影響，醫院承受著不小的運營壓力。藥品耗材加成取消、醫療服務項目價格調整、即將到來的支付方式改革，同樣會對醫院管理理念和機制產生顛覆性的影響。

二是內部調整所需。中日醫院的管理體系建設還有待完善，從醫院所擁有的規模、職工人數和所創造的社會和經濟效益來看，醫院當時的運營現狀，可以用兩句話來概括——“醫療效果有點低，運營成本有點高”。從某種程度上說，這是對包括中日醫院在內的很多公立醫院的真實寫照，醫院亟須進行由粗放式管理向精細化管理的戰略調整。

對于中日醫院來說，面臨著外部與內部的嚴峻形勢，主動作為，提出“向管理要效益，向效益要績效”的調整方案，力求通過自我變革，謀得先機。

謀定后動，方得始終

在調整的過程中，醫院意識到績效考核是改革的重要一環，績效管理可以激勵和調動全員積極性，能夠更好地體現醫護人員的勞動價值，也是醫院提升效益、降低成本的有效手段。然而，績效考核的改革與調整不能是孤立進行的，醫院進行績效改革，首先要明確改革的原因，即績效激勵的重要導向，其次是利用哪些人財物的資源來完成改革。謀定而后動，方能事半功倍。

2016年8月起，中日醫院全面同步實施包括醫療組制（主診醫師制）、護理垂直管理、床位調配中心、績效改革等在內的整體配套制度變革。其中，醫療組制是變革的核心，是源動力；護理垂直管理是細化管理、細化責任、細化考核的必需；床位調配中心則打破內部圍墻，實現資源更高效利用，在醫院總體規模不變的情況下，為各個科室和醫療組提供更多更高效的醫療資源；而績效分配，則是變革的指揮棒和助推器，也是重要的落地手段，醫院力求建立起更加科學合理、多方共贏的績效評價制度，驅動醫院精細化管理。同時，醫護分開考核，分別設定符合各自專業和工作特點、反映工作難度和強度的考核指標，也讓醫護人員有了更多的獲得感、歸屬感和幸福感。

改革實施后第一個月，與往年同期相比，醫院的出院病人數、平均住院日、手術量等主要醫療工作指標顯著改善，顯示出改革的強大動力，也給全院上下帶來了強烈的寶貴信心。

績效改革的成敗關鍵在于改革方案和實施路徑。中日醫院的績效改革方案從整體大局出發，從醫護技教研管等多系統多部門分別入手，明確績效導向，科學設定指標，形成統一共識，逐步明確了由不同考核重點、不同考核周期共同構成的績效考核體系。

目前，醫院設定了月度、季度、年度三個不同的考核周期，區分重點，分別選擇適宜的指標進行考核。其中，月度績效重點考核效率類指標，季度績效重點考核質量類指標，而年度績效則是對各個考核單元醫、教、研、管等工作的全面綜合考核。此外，醫院的績效調整密切結合醫改形勢，將與DRGs相關的指標，如反映疾病疑難復雜程度的CMI和各類消耗指數，以及藥占比、耗占比等與醫改相關的關鍵指標用于績效考核。通過DRGs指標進行橫向比較，通過自身指標變化進行縱向比較，考核中實行縱橫相結合，并適時調整各類各項指標權重，逐步增強考核的科學性，形成越來越清晰的激勵導向。

職能部門的績效考核一直是各家醫院在績效工作中的一個難點，這是由于各個部門工作內容差異較大，缺乏可比性，較難進行全面的客觀績效評價。然而，醫院在近兩年的改革中，不斷嘗試通過360評價等手段，來完善職能部門績效考核。在季度、年度績效考核中，由院領導從部門的工作難度和強度等自然屬性，以及實際完成工作業績對各個部門進行評價，從執行、計劃、領導、教練四個維度對職能部門主要負責人進行評價，請分管院領導對分管部門副職負責人進行評價，請臨床醫技科室從服務的維度對各個職能部門進行評價，請職能部門負責人自評、正副職之間互評、部門工作人員對主要負責人評價。最后，綜合以上評價情況，形成每個部門、每個部門正副職負責人分別的最終評價結果，比較好地反映出不同部門之間的職能風險符合及實際工作業績之間的差異，取得積極的效果。

2016年至今，中日醫院的這輪績效改革帶來了一系列正面效應。首先，激發積極性：醫護績效分開考核，醫生績效核算到組到人，有效激發了科室、醫療組以及每個醫務人員的積極性，工作效率明顯提升，在規模沒有明顯變化的情況下，近幾年來，醫院的出院病人數增幅、平均住院日降幅（圖1）等指標均在北京市同級同類醫院中名列前茅；其次，打破大鍋飯：初步打破了平均主義的觀念及制度，由于考核單元的細化，從一次核算到二次分配，都是按質按量進行，各個主診醫師組之間的分配結果差異日益顯現，充分體現了責權利對等；再次，倒逼工作規范：醫務人員更加主動關注與績效考核結果密切相關的醫療行為規范、醫療護理流程、病案首頁質量、數據質量及數據的準確性等；最后，良好的績效文化正在形成：多勞多得、獎優獎勤的績效激勵導向和評價模式逐步深入人心，這對醫院效率及效益的提升起到了正向激勵的作用。

圖1 中日醫院2018年平均住院日較2017年降幅在各醫院中排名第一

有的放矢，論功行獎

雖然績效改革初見成效，但仍有不少問題存在。與大多數公立醫院一樣，中日醫院清醒地認識到，當前績效考核與管理工作的最大問題依然集中在績效評價和獎勵的不精準、不均衡上。所以，醫院還要在正確義利觀的指引下，順應醫改大勢，謀求價值回歸，不斷完善醫院的績效管理體系，更加充分地體現“多勞多得、優勞多得”，更加充分地論功行獎。

醫院的核心競爭力無非是以下幾點：質量、安全、效率、成本、學科，支撐以上要素的，關鍵還在人才。在下一步的工作中，醫院要在醫改的大進程中，充分把握好醫院的發展戰略大方向，進一步發揮績效的指揮棒作用，科學調整績效指標，通過權重調整，形成更加準確的導向。比如對于外科，要鼓勵醫生多開展外科手術治療，并且要多做大手術、難手術；而內科則鼓勵醫生不斷提升疑難復雜病癥的診治能力；醫技科室則要進一步提高效率、減少預約、打破瓶頸，同時確保質量。在調整的過程中，以上這些，既要符合醫改大勢要求，也要符合醫院作為委直屬公立醫院“國家隊”的定位。醫院將采取“成熟一個，調整一個”的策略，以確定的合理指標和準確的數據支持標準，統一各方認識，從工作績效、運營績效、管理績效等多維度進行綜合考核。

如今，面臨著醫改和支付方式改革的巨大壓力，醫院的績效改革仍面臨著重大的挑戰，績效工作永無至善，績效改革永遠在路上。