“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)實(shí)踐研究

張牡丹 蔣 捷 劉 健 俞思偉

(貴州醫(yī)科大學(xué) 貴陽550004) (貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴陽550004) (貴州醫(yī)科大學(xué) 貴陽 550004)

1 引言

2018年4月下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》文件鼓勵中西部地區(qū)、農(nóng)村貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)邊疆地區(qū)因地制宜，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享。2009年貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)的3家醫(yī)院被納入省級遠(yuǎn)程會診中心并作為提供醫(yī)療支援的項(xiàng)目醫(yī)院。黔南州和安順市轄區(qū)內(nèi)的18個縣及黔東南州轄區(qū)的共24家縣級醫(yī)院作為接受遠(yuǎn)程受援的項(xiàng)目醫(yī)院[1]。2015年貴州省成為國家遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)省份。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是貴州省龍頭醫(yī)院，是國內(nèi)亟需優(yōu)化配量與疏通患者資源的典型代表[2]。為切實(shí)落實(shí)國家衛(wèi)健委分級診療政策、促進(jìn)公立醫(yī)院自身優(yōu)勢資源快速下沉，醫(yī)院積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展背景下遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)與服務(wù)，實(shí)踐適合貴州省省情的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)政策背景與規(guī)范

原國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》和《貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法》指出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))之間通過安全可靠的衛(wèi)生數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸服務(wù)體系(以下簡稱衛(wèi)生專網(wǎng))在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺上開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動[3]。良好的政策引導(dǎo)是遠(yuǎn)程醫(yī)療體系創(chuàng)新建設(shè)的有力保障，反之則為壁壘。因此貴州省衛(wèi)健委制定《貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管理辦法(試行)》等一系列政策措施來規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作的有序開展。為貫徹落實(shí)此規(guī)定，有序合法地開展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，醫(yī)院制定相應(yīng)規(guī)章制度并明確工作職責(zé)，如《遠(yuǎn)程醫(yī)療會診制度》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息保密措施》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目戰(zhàn)略合作協(xié)議書》等。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療體系技術(shù)支撐

3.1 服務(wù)區(qū)域建設(shè)

貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)從2014年起建設(shè)至今，全省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等1 543家公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，88個縣級遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，199家省、市、縣級醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)4級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，見圖1。

圖1 貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

3.2 會診平臺架構(gòu)

3.2.1 硬件 由遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、省級遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心和會診中心醫(yī)院、會診受援醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療站點(diǎn)3部分組成[1]，會診平臺架構(gòu)，見圖2。基于統(tǒng)一的瀏覽器/服務(wù)器(Browser/Server，B/S)架構(gòu)模式，結(jié)合信息化基礎(chǔ)和實(shí)際需求，規(guī)避分散自建系統(tǒng)平臺造成的標(biāo)準(zhǔn)不一致、架構(gòu)復(fù)雜、互聯(lián)互通困難、重復(fù)建設(shè)導(dǎo)致資金浪費(fèi)等問題和現(xiàn)象，嚴(yán)格遵循原衛(wèi)生部發(fā)布的各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)范、信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)指導(dǎo)方案，規(guī)范操作和管理機(jī)制，保證網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集成和信息資源共享。

圖2 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺架構(gòu)

3.2.2 軟件 系統(tǒng)架構(gòu)根據(jù)《2010年遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目技術(shù)方案》衛(wèi)辦綜函[2011]102號，結(jié)合貴州省醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢，以遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，建立覆蓋全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上醫(yī)療協(xié)同體系。系統(tǒng)架構(gòu)，見圖3。

圖3 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺軟件系統(tǒng)架構(gòu)

3.2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心 遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心是遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)開展的核心，是遠(yuǎn)程醫(yī)療各項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。其建立能夠?qū)⒏黝愥t(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲和管理，提供數(shù)據(jù)挖掘和分析支持。其網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，見圖4。

圖4 遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

3.2.4 安全措施設(shè)計與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)災(zāi)備規(guī)劃 嚴(yán)格執(zhí)行邊界訪問控制、內(nèi)網(wǎng)安全檢測、邊界攻擊防護(hù)等策略，分別部署防火墻、入侵檢測、抗拒絕攻擊設(shè)備，滿足省級遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺網(wǎng)絡(luò)層面的安全需求。在生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行虛擬局域網(wǎng)(Virtual Local Area Network，VLAN)劃分，在防火墻上配置訪問控制策略。網(wǎng)絡(luò)中部署安全審計和身份驗(yàn)證等系統(tǒng)，與系統(tǒng)層、網(wǎng)絡(luò)層的安全防護(hù)系統(tǒng)互補(bǔ)，確保省級遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全。利用光纖連接省級遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺和貴州省2010年公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)兩個中心的數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建基于兩個系統(tǒng)的分布式災(zāi)備系統(tǒng)，確保通信光纜發(fā)生故障時兩個數(shù)據(jù)中心都能獨(dú)立正常運(yùn)行，而當(dāng)其中一個數(shù)據(jù)中心出現(xiàn)故障后，系統(tǒng)服務(wù)很快遷移到另一個數(shù)據(jù)中心平臺應(yīng)用，兩個項(xiàng)目數(shù)據(jù)中心互為災(zāi)備。遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)災(zāi)備架構(gòu)，見圖5。

圖5 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)災(zāi)備架構(gòu)

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)與實(shí)效

4.1 構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)4級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體合作單位包括省內(nèi)53家基層醫(yī)院、208家網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院、5個專科聯(lián)盟，醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)輻射208家縣醫(yī)院、66個貧困縣醫(yī)院[4]。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍，見圖6。

圖6 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍

4.2 成立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，規(guī)范開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

2016年3月2日成立貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心,由醫(yī)院院長、黨委書記任組長。設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心辦公室、醫(yī)療事業(yè)發(fā)展部，人員配置兩人，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及規(guī)劃、醫(yī)療資源統(tǒng)籌，聯(lián)絡(luò)國內(nèi)外醫(yī)療資源；遠(yuǎn)程醫(yī)療教育配置兩人，負(fù)責(zé)資源組織、宣傳推廣、組織規(guī)劃與實(shí)施、手術(shù)示教組織實(shí)施；數(shù)據(jù)信息中心負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)資料收集、整理、歸納、分析、上報和更新。

4.3 加強(qiáng)專科建設(shè)，融合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

積極融入國家級專科聯(lián)盟平臺并推進(jìn)貴州省專科聯(lián)盟建設(shè)，2018年6月成為貴州省首家國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心貴州協(xié)同中心，融入國家級專科聯(lián)盟平臺，如中日醫(yī)院呼吸專科醫(yī)聯(lián)體、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤專科醫(yī)聯(lián)體等。建立貴州省專科聯(lián)盟平臺，包括158家高血壓專科聯(lián)盟、135家專科醫(yī)聯(lián)體護(hù)理聯(lián)盟、60家健聯(lián)體醫(yī)院共防腦卒中、195家產(chǎn)前診斷專科聯(lián)盟、56家胸痛中心專科聯(lián)盟。

4.4 積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

遠(yuǎn)程會診平臺共有注冊醫(yī)師21 153人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 543家、部署基礎(chǔ)設(shè)施3 029套、覆蓋人口3 529萬，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)199家,開展多種形式遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2016年11月被指定為遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮調(diào)度中心，實(shí)行24小時值班制，為醫(yī)聯(lián)體單位開通遠(yuǎn)程急危重癥綠色通道325人次，為幫扶醫(yī)院免費(fèi)會診2 008例，減免費(fèi)用達(dá)283 100元。2016年8月至今共計遠(yuǎn)程會診12 486例，會診量位居全省第一。向上與北京武警總隊(duì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京中日醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙大一院等醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診24例，打破醫(yī)療資源區(qū)域局限,確保醫(yī)患零距離。與哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作開展國際遠(yuǎn)程會診，實(shí)現(xiàn)不出國門就能享受國際醫(yī)療服務(wù)。自開展遠(yuǎn)程醫(yī)療以來轉(zhuǎn)診患者數(shù)量明顯下降，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，切實(shí)做到國家衛(wèi)健委分級診療要求，努力實(shí)現(xiàn)大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)。

4.5 開展遠(yuǎn)程教學(xué)與培訓(xùn)，提高醫(yī)療與管理水平

2016年8月至今以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心為平臺共實(shí)施遠(yuǎn)程教學(xué)140次，參與醫(yī)院共1 742家，參與人數(shù)約40 000余人，其中定制型遠(yuǎn)程教學(xué)14次。培訓(xùn)次數(shù)與人數(shù)均逐漸增加。開展多種形式培訓(xùn)，如高血壓、卒中、胸痛、腦死亡等專項(xiàng)培訓(xùn)，遠(yuǎn)程查房及手術(shù)示教等。開展遠(yuǎn)程門診，如產(chǎn)前診斷、腦卒中門診，成功接診患者20例，切實(shí)幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提升診療水平。對基層醫(yī)院的人才培養(yǎng)發(fā)揮傳幫帶作用[5]，2016-2018年醫(yī)院共派出支援醫(yī)師533人，其中副主任醫(yī)師47人、主治醫(yī)師486人，博士生22人、碩士293人。免費(fèi)接收醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院骨干醫(yī)師到醫(yī)院進(jìn)修，系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床技能、業(yè)務(wù)、管理、質(zhì)控等，助力提升基層醫(yī)院的水平。通過指導(dǎo)多家基層醫(yī)院均通過二甲醫(yī)院資格評審，個別醫(yī)院通過三級醫(yī)院資格認(rèn)定。積極開展遠(yuǎn)程國際培訓(xùn)，提高醫(yī)療水平，如與美國克利夫蘭診所關(guān)于腫瘤手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞預(yù)防與治療的學(xué)術(shù)互動交流，定期開展與香港大學(xué)教學(xué)視頻轉(zhuǎn)播等。

4.6 發(fā)揮自身優(yōu)勢，推進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)技科室建設(shè)

利用數(shù)字化圖像傳輸實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理會診。義務(wù)為六枝特區(qū)人民醫(yī)院、盤州市人民醫(yī)院及貴定縣人民醫(yī)院安裝遠(yuǎn)程病理會診系統(tǒng)，與醫(yī)院病理系統(tǒng)連接投入使用。目前彩超設(shè)備基本不支持遠(yuǎn)程傳輸，不利于遠(yuǎn)程醫(yī)療活動的實(shí)現(xiàn)。超聲診斷設(shè)備的影像數(shù)據(jù)量巨大，而醫(yī)生診斷時需要查看連續(xù)的動態(tài)視頻數(shù)據(jù)，故超聲診斷信息共享能力較差，而不同區(qū)域醫(yī)院醫(yī)師水平差異導(dǎo)致檢查準(zhǔn)確率低下，不利于遠(yuǎn)程超聲診斷發(fā)展。醫(yī)院一方面通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行全省范圍內(nèi)的同步化實(shí)時教學(xué)，加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自身基礎(chǔ)知識建設(shè)，另一方面通過遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻系統(tǒng)現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)生操作，同步觀看視頻成像，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化遠(yuǎn)程會診，使得外院專家能夠遠(yuǎn)程實(shí)時進(jìn)行診療，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源本地化，有效實(shí)現(xiàn)分級診斷。

5 結(jié)語

醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)獲得省級領(lǐng)導(dǎo)的大力肯定、基層醫(yī)療單位及廣大患者的歡迎與支持。實(shí)踐證明構(gòu)建以省級三級甲等綜合醫(yī)院為核心、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為支撐、輻射全省基層醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺可以有效實(shí)現(xiàn)各級遠(yuǎn)程系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和資源共享。未來醫(yī)院將繼續(xù)提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)與國際醫(yī)療接軌，力爭成為全國遠(yuǎn)程醫(yī)療示范單位。