尿毒癥患者血液透析前后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平變化及其臨床意義

謝希 劉莉莉 李書會

尿毒癥是高血壓、糖尿病、慢性腎炎、高尿酸血癥等慢性疾病終末期常見的一種嚴重并發癥，目前主要的治療方法為血液透析，但透析期間常易導致心血管疾病的發生，嚴重者可因心血管疾病而導致死亡，約占總病死率的50%[1]。而最近的研究證實，氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白 T（troponin T，cTnT）等臨床上常用的心肌損傷指標，其對血液透析治療后的尿毒癥患者有預測價值[2]。此外，也有研究表明，高尿酸血癥可能導致多種心臟疾病的發生，提示血液中的尿酸（blood uric acid，BUA）水平可作為評估心血管疾病發生的重要指標[3]。但目前關于尿毒癥血液透析患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平與其心血管疾病發生的關系報道較少，故本研究通過檢測尿毒癥患者血液透析前后NT-proBNP、BUA、cTnT水平，并與健康人員比較，分析三者與心血管疾病發生的關系，為早期評估和監測尿毒癥并發心血管疾病提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年9月至2018年1月本院宜昌市第一人民醫院血液透析治療的尿毒癥患者160例，同期選取160例健康人員作為健康對照組。患者的納入標準：①經臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查存在尿毒癥[4]；②接受規律的血液透析＞3個月；③年齡＞18歲，無精神病病史；④簽署知情同意書。排除標準：①近1個月內有感染和/或手術史；②妊娠期、哺乳期女性或兒童；③有惡性腫瘤，預計生存期＜3個月；④近1個月內發生過急性心肌梗死、不穩定心絞痛、急性心力衰竭、房顫者；⑤失訪或資料收集不完整。本次研究已經我院倫理委員會審批且通過。尿毒癥患者中男82例，女78例，年齡42～76歲，平均（63.47±10.57）歲，身體質量指數 18.03～28.76 kg/m2，平均（24.48±4.14）kg/m2。健康對照組中男84例，女76例，年齡40～78歲，平均（62.47±10.51）歲，身體質量指數18.16～28.57 kg/m2，平均（24.62±4.18）kg/m2。2 組性別、年齡、身體質量指數等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

所有人員入院后常規收集和記錄性別、年齡、身高、體重、身體質量指數等資料，尿毒癥患者收集疾病史、透析時間等資料。

1.2.2 血液透析

尿毒癥患者均采用一次性透析器，透析用水為反滲水，膜材料為聚砜膜（面積 1.3～1.5 m2），透析液為碳酸氫鹽透析液，血管通路為自體或人工動靜脈內瘺或中心靜脈置管。透析參數如下，溫度為35.5～36.5℃，透析液流量為500 mL/min，鈣離子為1.25～1.50 mmol/L，鈉離子為138 mmol/L，血流量為200～300 mL/min，鉀離子為2.0 mmol/L，3 次/周，4～5 h/次。

1.2.2 指標檢測

尿毒癥患者均常規監測血常規、肝功能、腎功能、血電解質、血壓、血脂、血糖等指標。健康對照組于入院2 h內，尿毒癥患者于血液透析前后抽取上臂空腹靜脈血6 mL置入無菌試管中，分離血清（3 000 r/min，12 min，離心半徑8.5 cm）后采用酶聯免疫吸附法檢測血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平，其中NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L定義為該指標水平升高[5-6]，試劑盒均購自基蛋生物科技股份有限公司。

1.2.3 隨訪

尿毒癥患者通過電話、復診等方式進行隨訪，本研究隨訪3～22個月，平均（12.05±2.32）個月，觀察和記錄心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、心律失常、左心室擴大等心血管疾病發生情況，并依此將尿毒癥患者分為發生組（n=124）和未發組（n=36）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，對計數資料比較以（%）表示，采用χ2檢驗，對計量資料比較以（）表示，采用t檢驗，對各組的時間差異比較采用兩兩比較LSD-t檢驗，血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平變化與心血管疾病的關系采用單因素分析和Cox回歸性分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿毒癥患者和健康對照組血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比較

尿毒癥患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯高于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 尿毒癥患者和健康對照組血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比較Table1 Comparison of serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels in uremic patients and health persons

2.2 2組血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比較

發生組和未發組血液透析后的血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯低于透析前，未發組血液透析后的血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯低于發生組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比較Table2 Comparison of serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels in the 2 groups

2.3 尿毒癥患者血液透析治療后心血管疾病發生的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡（＞60歲）、糖尿病、高血壓和血液透析后血清NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L水平與患者心血管疾病的發生有關（P＜0.05），見表3。

2.4 血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平與心血管疾病關系的Cox回歸性分析

Cox回歸性分析結果顯示，校正年齡、糖尿病、高 血 壓 后 ，NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L仍與患者心血管疾病的發生有明顯的相關性（P＜0.05），見表4。

3 討論

心血管疾病是尿毒癥血液透析患者中發病率及病死率最高的并發癥，其發病率高達20%，且＞50%的患者是死于心血管意外，因此如何有效預防該并發癥的發生具有重要的臨床意義[7-8]。目前，心臟超聲及心臟導管等檢查是診斷心血管疾病的常用方法，但該方法不能有效發現尿毒癥血液透析患者的早期病變，在臨床中應用存在局限性[9-10]。

有研究顯示，血液透析可有效緩解尿毒癥患者的臨床癥狀及控制其血液毒素成分，但因患者自身存在明顯的微小炎癥和代謝異常狀態，長期處于此狀態會逐漸引起心肌微損害，使多種心肌損傷指標水平升高，提示檢測心肌損傷因子有利于評估患者心血管疾病的發生[11-12]。而相關研究顯示，NT-proBNP、cTnT是臨床上常用的心肌損傷指標，NT-proBNP是與腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）同源且源于心室肌細胞的因子，且其在血清中較BNP穩定，可反映心肌細胞的容量和壓力負荷，其水平升高提示心肌損害的發生；而cTnT是肌鈣蛋白的3個亞單位之一，存在于心肌的肌絲中，在心肌損害時可被釋放至血液中；其中NT-proBNP＞4 381 ng/L 和 cTnT＞0.1 μg/L 可作為評估心血管疾病發生及預后不良（死亡）的臨界值[13-14]。此外，也有研究表明，BUA升高與心血管疾病的發生發展有關，高BUA可沉積在血管壁而損傷血管內膜和刺激血小板聚集，且可激活血小板、破壞血管內皮細胞，使血小板粘附性增加而加速動脈粥樣硬化，并經多因素分析顯示，高尿酸血癥（BUA＞420 μmol/L）是心血管疾病發生的獨立危險因素[15-16]。

表3 尿毒癥患者血液透析治療后心血管疾病發生的單因素分析[n（%）]Table3 Single factor analysis of cardiovascular disease in uremic patients after hemodialysis[n（%）]

表4 血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平與心血管疾病關系的Cox回歸性分析Table4 Cox regression analysis of the relationship between serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels and cardiovascular diseases

本研究通過檢測尿毒癥患者NT-proBNP、BUA、cTnT水平，并與健康對照組比較，結果顯示尿毒癥患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯高于健康對照組，此結果與李芬[17]、Pecoits-Filho等[18]研究基本一致，表明尿毒癥患者存在一定的心肌損害。這可能與尿毒癥患者微小炎癥和代謝異常損害心肌有關。同時，本研究中，發生組和未發組血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯低于透析前，未發組血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明顯低于發生組，此結果與魏明明[19]、Yukio 等[20]研究基本一致，表明血液透析能夠使患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平下降。這可能是由于本研究通過血液透析能夠有效清除尿毒癥患者體內的多種血液毒素，在一定程度上改善了患者的各項機能，從而使血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平下降。本研究的單因素分析結果顯示，年齡（＞60歲）、糖尿病、高血壓與患者心血管疾病的發生有關，此結果與鐘曉容[21]、Bielesz等[22]研究中年齡、糖尿病、高血壓與患者心血管疾病發生有關的結果基本一致，提示尿毒癥患者受年齡、糖尿病、高血壓等因素影響，常易導致心血管疾病的發生。同時，本研究中血液透析后血清 NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L水平與患者心血管疾病的發生有關，這可能是由于在血液透析后未能有效清除體內的多種血液毒素，或使機體仍處于較為明顯的微小炎癥和代謝異常狀態，會使心肌細胞持續受損，且透析后BUA較高，加速了心血管的動脈粥樣硬化，從而增加了心血管發生的風險。此外，本研究的Cox回歸分析結果顯示，校正年齡、糖尿病、高血壓后，NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L 仍與患者心血管疾病的發生有明顯的相關性，提示監測患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平變化對防治心血管疾病的發生具有重要的意義，尤其是對透析后NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L的患者，應及時進行相關積極有效的干預。

綜上所述，尿毒癥患者血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT 水平下降，透析后 NT-proBNP、BUA、cTnT水平與心血管疾病的發生密切相關，提示應積極加強透析后對NT-proBNP、BUA、cTnT的水平檢測，若結果為NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L者應積極加強干預。但本研究也存在一定的局限性，如尿毒癥患者血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平與心血管疾病發生的機制復雜，且納入的病例數較少，不足以代表所有病患情況，故期待更深入和更大樣本的研究。