全面預(yù)算管理在基層醫(yī)院的探索

田惠 楊青

摘 要 隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入推進(jìn)，全面預(yù)算已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的有效抓手，在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中起著重要作用。文章分析了全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀、解決方法及建議，對(duì)基層醫(yī)院搞好全院預(yù)算管理提供一定的借鑒作用。

關(guān)鍵詞 預(yù)算 基層醫(yī)院 財(cái)務(wù)

早在2012年修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中就提出了“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”。[1]而到了2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》要求，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，必須不斷提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，通過(guò)各種先進(jìn)管理方法的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。全面推行醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，完善財(cái)務(wù)制度體系，制定合理措施，強(qiáng)化自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院提高精細(xì)化管理水平的主要手段。

一、基層醫(yī)院管理現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題

（一）單位預(yù)算意識(shí)不夠，管理工作不到位，不能滿足醫(yī)院的管理需求

按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“核定收支，定項(xiàng)補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余按規(guī)定留用”的預(yù)算管理辦法。由于財(cái)務(wù)科的數(shù)據(jù)編制與科室實(shí)際業(yè)務(wù)相脫離，真正全面的預(yù)算工作一直未得到應(yīng)用與開展。

（二）醫(yī)院整體預(yù)算水平不高，缺乏專業(yè)的預(yù)算人員

醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平參差不齊，缺乏整體財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理的理念。在醫(yī)院，如果要搞好預(yù)算，不僅要懂得專業(yè)預(yù)算知識(shí)、管理知識(shí)，還需要懂得相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)，如醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)知識(shí)、人力資源管理知識(shí)等，同時(shí)還要具有一定的實(shí)際業(yè)務(wù)能力。這種復(fù)合型人才在醫(yī)院幾乎沒(méi)有，這也是導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理只能停留在粗糙的財(cái)務(wù)預(yù)算水平上的一個(gè)重要因素。

（三）預(yù)算管理制度存在缺陷，預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)

每年的預(yù)算工作被誤以為是財(cái)務(wù)科獨(dú)自的工作，[2]通常是由財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)自編制。預(yù)算管理相關(guān)的配套制度較為缺乏，預(yù)算管理沒(méi)有進(jìn)行明確分工，權(quán)職模糊，使得預(yù)算管理效率較低。預(yù)算的執(zhí)行也沒(méi)有相應(yīng)的嚴(yán)密監(jiān)督管理，責(zé)任也沒(méi)有落實(shí)到各個(gè)相應(yīng)的職能機(jī)構(gòu);人員的參與積極性較差，使得預(yù)算項(xiàng)目、收支額度時(shí)常出現(xiàn)變動(dòng)，預(yù)算自身的約束力難以獲得有效的發(fā)揮。

（四）單位成本核算水平不高，不能滿足醫(yī)院成本管控的需要

支出預(yù)算和成本預(yù)算還處于初級(jí)階段。成本核算仍以科室核算為主，目前的成本核算模式已不能滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。

（五）科室職責(zé)不清，預(yù)算形同虛設(shè)

全面預(yù)算編制好并下達(dá)任務(wù)后，各預(yù)算執(zhí)行主體要在科室內(nèi)部進(jìn)行傳達(dá)，若不傳達(dá)，預(yù)算就形同一紙空文。另外，經(jīng)過(guò)傳達(dá)的預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中不展開追蹤問(wèn)效，預(yù)算執(zhí)行也不能落到實(shí)處。

二、開展全面預(yù)算管理的做法

（一）確立目標(biāo)

以醫(yī)院總體目標(biāo)為核心，以年度分解計(jì)劃為依據(jù)，以現(xiàn)有的傳統(tǒng)預(yù)算管理工作為基礎(chǔ)，以科室成本核算為依托，以項(xiàng)目預(yù)算科學(xué)論證為前提。實(shí)現(xiàn)預(yù)算申報(bào)、執(zhí)行、調(diào)整和考評(píng)的流程優(yōu)化和環(huán)節(jié)控制，建立預(yù)算管理、成本核算、資產(chǎn)配置及績(jī)效考評(píng)的四維關(guān)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的全員、全額、全程管理。

（二）明確總體思路

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，預(yù)算管理工作提升到了前所未有的高度，醫(yī)院成立了預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)，完善了相關(guān)的管理制度。在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，首先按照醫(yī)院的三年發(fā)展規(guī)劃，分析衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，編制與醫(yī)院年度發(fā)展規(guī)劃相匹配的科室預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算，借助醫(yī)院信息化建設(shè)的契機(jī)，將全面預(yù)算管理的管控要求嵌入日常運(yùn)營(yíng)體系中。在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，借助醫(yī)院ERP信息管理系統(tǒng)，將預(yù)算控制工作從源頭實(shí)施控制。在預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)，通過(guò)制度約束調(diào)整行為，并以科學(xué)論證為依據(jù)實(shí)施必要的預(yù)算修正。在績(jī)效評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，以公益性、有效性及成本節(jié)約為導(dǎo)向進(jìn)行資金使用效益評(píng)價(jià)。同時(shí)，還通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的掌控，合理安排醫(yī)院的資金使用計(jì)劃，確保資金支出有序、安全、均衡、有效。

（三）創(chuàng)新醫(yī)院全面預(yù)算管理

考慮到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，即醫(yī)療行為存在季節(jié)變化大的特點(diǎn)，在選用編制方法中，打破了傳統(tǒng)的按年編制方法，采用滾動(dòng)預(yù)算編制方法，保持以一年為一個(gè)周期，每三個(gè)月滾動(dòng)一次的預(yù)算編制方法。全面預(yù)算編制分為年度預(yù)算編制與季度預(yù)算編制。

（四）建立三級(jí)預(yù)算管理體系，明確各級(jí)體系職責(zé)

為進(jìn)一步推進(jìn)我院預(yù)算管理工作，使其向全面預(yù)算管理方向發(fā)展，充分發(fā)揮預(yù)算管理的規(guī)劃和控制職能;科學(xué)配置醫(yī)院的各項(xiàng)資源，提高資金的使用效益，保障和促進(jìn)我院各項(xiàng)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展;建立了三級(jí)預(yù)算管理體系。分別是預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理部門。

三、執(zhí)行全面預(yù)算后取得的成效

醫(yī)院通過(guò)2017年實(shí)施戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向的全面預(yù)算管理，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的合理控制，醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升，病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得以控制，醫(yī)務(wù)人員的待遇逐年提高。全面預(yù)算管理的方法得到廣泛的支持和認(rèn)可，有效地推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)、教、研的發(fā)展，使醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標(biāo)逐年得以實(shí)現(xiàn)。

第一，醫(yī)院建立了較為全面、系統(tǒng)的預(yù)算管理制度體系，預(yù)算控制全面覆蓋醫(yī)療、教學(xué)、科研所有業(yè)務(wù)活動(dòng)收支。

從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部到普通職工，全員都樹立了較強(qiáng)的預(yù)算意識(shí)，堅(jiān)持做到“無(wú)預(yù)算不開支，有預(yù)算不超支”。通過(guò)對(duì)預(yù)算管理信息系統(tǒng)的控制，從預(yù)算的編制、上報(bào)、審核、數(shù)據(jù)匯總，到預(yù)算的下達(dá)、預(yù)算查詢、執(zhí)行監(jiān)控、預(yù)算調(diào)整、反饋分析，整個(gè)過(guò)程實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)化管理，保證了全面預(yù)算管理的有效實(shí)施。

第二，醫(yī)院精細(xì)化管理水平得到提高。全面預(yù)算管理將醫(yī)院的管理戰(zhàn)略、目標(biāo)、指標(biāo)等核心內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，通過(guò)信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)院綜合任務(wù)目標(biāo)、成本控制目標(biāo)分解到各科室;利用全過(guò)程的管控手段，加強(qiáng)內(nèi)部考核機(jī)制，促使醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)得以完成。同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，整合各類閑置資源，提高資金使用效率，不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

第三，醫(yī)院成本費(fèi)用得到合理控制。2017年我院通過(guò)預(yù)算管理，各項(xiàng)費(fèi)用都得到了有效的控制。“三公經(jīng)費(fèi)”控制在預(yù)算范圍內(nèi)，與去年同期相比有所下降，其他公用經(jīng)費(fèi)支出項(xiàng)目增長(zhǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于收入增長(zhǎng)率。醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用低速增長(zhǎng)的情況下，確保職工待遇穩(wěn)步提升，收支結(jié)余率比去年同期提高，實(shí)現(xiàn)了國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，充分體現(xiàn)了成本管制的效果。

第四，支持制定和落實(shí)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。緊緊圍繞我院三年發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，不斷提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，強(qiáng)化自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，逐步提升醫(yī)院綜合實(shí)力。以改革為契機(jī)，以全面預(yù)算為抓手，專心打造精品二級(jí)公立醫(yī)院。2017年全院收入結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化調(diào)整，各項(xiàng)醫(yī)改指標(biāo)得以順利完成。

四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理的基本條件

醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的基本條件包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可與支持、經(jīng)營(yíng)理念保證、人力資源保證、組織機(jī)構(gòu)保證、規(guī)章制度保證、信息化的保證等等。其中最重要的是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可與支持。同時(shí)，各科室還要做好一些基礎(chǔ)性的工作。在推行全面預(yù)算管理過(guò)程中，醫(yī)療、醫(yī)技、行政后勤科室在編制成本或費(fèi)用預(yù)算時(shí)，實(shí)行費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)化管理。而對(duì)于行政后勤科室，直接為臨床一線服務(wù)，實(shí)行科目預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算管理的方法，徹底改變科室虛報(bào)的現(xiàn)象，讓各科室在預(yù)算的過(guò)程中有明確的可量化依據(jù);改變以往憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)的現(xiàn)狀，以利于醫(yī)院切實(shí)有效地降低醫(yī)療成本，杜絕浪費(fèi)，節(jié)約資源。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素

第一，全員參與。全面預(yù)算的工作不是財(cái)務(wù)科一個(gè)部門的工作，需要各科室全力配合，財(cái)務(wù)科的職責(zé)在于培訓(xùn)、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、分析、預(yù)警。預(yù)算管理的責(zé)任應(yīng)落在核算管理部門。

第二，成本控制。醫(yī)院成本核算的特點(diǎn)就是項(xiàng)目眾多，難度較大，過(guò)程繁雜，目前一般以科室成本核算為主，不符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，滿足不了醫(yī)院管理的需要，需要建立以項(xiàng)目成本、病種成本為基礎(chǔ)的成本體系，對(duì)醫(yī)院的總成本進(jìn)行合理的控制和管理，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成。

第三，管理機(jī)制。必須建立健全預(yù)算管理體系，尤其在預(yù)算執(zhí)行管制上，堅(jiān)持做到“無(wú)預(yù)算不開支，有預(yù)算不超支”，否則預(yù)算對(duì)各科室沒(méi)有任何約束力，保障不了預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

五、對(duì)發(fā)展和完善醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議

通過(guò)預(yù)算管理，醫(yī)院資金使用的合理性、合規(guī)性大大增強(qiáng)，效益穩(wěn)步增加，預(yù)算管理工作也逐漸得到全院職工的認(rèn)可。但全面預(yù)算管理工作，仍需要不斷完善，以達(dá)到科學(xué)、規(guī)范管理的目的。在今后的工作中，還要加強(qiáng)以下幾方面工作：

第一，重視醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算編制工作，增加對(duì)資金的使用率。醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)充分發(fā)揮自身職能作用，科學(xué)、合理安排各項(xiàng)流動(dòng)資金，滿足醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的資金需求。

第二，強(qiáng)化對(duì)預(yù)算執(zhí)行的分析、評(píng)價(jià)及監(jiān)督。定期把預(yù)算執(zhí)行的情況告知各科室負(fù)責(zé)人，提高預(yù)算的透明度。院領(lǐng)導(dǎo)在召開中層干部會(huì)議的時(shí)候，總結(jié)全院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，分析存在的主要問(wèn)題，并探討解決方法。

第三，強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制，保證全面預(yù)算管理落實(shí)到位;使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理工作在制度的約束下，有條不紊地進(jìn)行，使預(yù)算管理工作對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)起主導(dǎo)作用。

六、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院全面預(yù)算管理是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和宏觀調(diào)控手段的有力工具，是年度經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的大綱和經(jīng)濟(jì)工作目標(biāo)，是醫(yī)院年度對(duì)各科室經(jīng)濟(jì)工作的考評(píng)依據(jù)，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策的基礎(chǔ)，是醫(yī)院統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)管理、杜絕資產(chǎn)流失和拒絕浪費(fèi)、舞弊行為的有力措施。全面預(yù)算管理不可能一使用就很完美，它需要經(jīng)過(guò)全院職工的共同努力，不斷地完善預(yù)算管理體系，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束力，才能真正發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的導(dǎo)向作用。

（作者單位為玉溪市第三人民醫(yī)院）

[作者簡(jiǎn)介：田惠（1979—），女，本科，經(jīng)濟(jì)師，1998年醫(yī)院工作至今，擔(dān)任財(cái)務(wù)科副科長(zhǎng)，同時(shí)擔(dān)任醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)人，一直從事財(cái)務(wù)管理工作，主要研究方向：財(cái)務(wù)核算、預(yù)算管理、績(jī)效管理、成本管控等。楊青（1986—），男，本科，統(tǒng)計(jì)師，2011年醫(yī)院工作至今，主要研究方向：病案管理、DRGs管理、醫(yī)院績(jī)效管理等。]

參考文獻(xiàn)

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