建設(shè)醫(yī)共體由“強(qiáng)縣級”轉(zhuǎn)向“強(qiáng)縣域”

文丨浙江省衛(wèi)生健康委

巡視員 馬偉杭

提供全方位全周期健康服務(wù)，需要醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)，近年來，浙江省通過扎實推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，探索建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系，由“強(qiáng)縣級”向“強(qiáng)縣域”轉(zhuǎn)變。

一次集約利用

自2017年9月起，浙江省在11個地市開展了縣域醫(yī)共體試點建設(shè)，11個試點縣（市、區(qū)）把39家縣級醫(yī)院和170 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體。試點工作明確了“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強(qiáng)化”的建設(shè)原則，包括統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員招聘、資源配置，統(tǒng)籌財務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享，強(qiáng)化分級診療、家庭醫(yī)生簽約和公共衛(wèi)生服務(wù)。

落實醫(yī)共體建設(shè)試點，有3 項重點任務(wù)：包括改革治理體制，明晰管辦職責(zé)；規(guī)劃機(jī)構(gòu)整合，重構(gòu)服務(wù)體系；深化三醫(yī)聯(lián)動，激發(fā)機(jī)構(gòu)活力。

在機(jī)構(gòu)整合上，通過合理設(shè)置縣域內(nèi)若干個醫(yī)共體，保留縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單位法人，建立總院與分院關(guān)系，規(guī)定所有機(jī)構(gòu)法定代表人由總院院長擔(dān)任，建立扁平化管理體系，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)“一家人”；通過由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)和調(diào)配人員，實行全員崗位管理，統(tǒng)一崗位配置和薪酬分配制度，在醫(yī)共體內(nèi)自主開展職稱評聘，分院院長由醫(yī)共體提名任免，實現(xiàn)人員使用“一盤棋”；通過設(shè)立醫(yī)共體財務(wù)管理中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)預(yù)算、財務(wù)管理和審計監(jiān)督，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用財政撥款，各成員單位財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營，實現(xiàn)財務(wù)管理“一本賬”。

此外，浙江省還逐步開展了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，實現(xiàn)一個賬戶的藥品耗材統(tǒng)一采購和支付，實施醫(yī)保“總額預(yù)算、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制并探索DRG等支付改革，建立分級診療疾病目錄和轉(zhuǎn)診流程，探索崗位管理和薪酬分配制度改革，開展“最多跑一次”改革改善醫(yī)療健康服務(wù)，強(qiáng)化分院急救、康復(fù)、老年病以及中醫(yī)等服務(wù)功能建設(shè)，通過上述舉措，深化三醫(yī)聯(lián)動，激發(fā)機(jī)構(gòu)活力。

通過縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，浙江省的醫(yī)療資源實現(xiàn)了集約利用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力得到了較快提升，群眾對基層醫(yī)療服務(wù)更加信賴，試點縣市區(qū)醫(yī)保基金支出改善，改革收獲良好口碑。2018年與2017年相比，基層門急診人次同比上漲了11.96%，基層出院人次同比增長22.34%，職工醫(yī)保基金支出增幅13%，比全省低5.17%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出增幅9%，比全省低5.09%。

一次系統(tǒng)重建

浙江省在全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)中提出6個新：縣域醫(yī)療服務(wù)新體系、管理新體制、運(yùn)行新機(jī)制、制度新優(yōu)勢、衛(wèi)生新發(fā)展、能力新提升。在全面推開中，70 個縣（市、區(qū)）將218 家縣級醫(yī)院和1100 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，整合成161個醫(yī)共體。

醫(yī)共體建設(shè)，是一次體制機(jī)制的創(chuàng)新，需要在思想認(rèn)識、政策供給、系統(tǒng)內(nèi)部關(guān)系梳理、運(yùn)行機(jī)制等方面，開展系統(tǒng)重建。

在思想認(rèn)識層面，醫(yī)共體建設(shè)是中央醫(yī)改頂層設(shè)計的重要組成部分，是三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手和分級診療制度的建設(shè)基礎(chǔ)，也是縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升的有效舉措。在政策供給層面，需要配合機(jī)構(gòu)整合、醫(yī)保總額預(yù)算管理、財政投入、人事薪酬、醫(yī)療價格調(diào)整等。在系統(tǒng)內(nèi)部關(guān)系層面，需要重新梳理行政部門放權(quán)、牽頭醫(yī)院與成員單位之間的關(guān)系，考慮好如何提升牽頭醫(yī)院積極性，明確成員單位發(fā)展定位問題。在運(yùn)行機(jī)制方面，需要明確績效分配和崗位設(shè)置、人員招聘和統(tǒng)籌使用、財務(wù)統(tǒng)籌和制度創(chuàng)新等，落實健康政策。在基層能力建設(shè)層面，需要解決基層在編率低、新招聘難、留人難等問題，做好基層人才培養(yǎng)，通過開展住院和手術(shù)，實現(xiàn)基層能力提升。在信息化建設(shè)上，需要推動縣域信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部信息融合和醫(yī)共體間信息互聯(lián)互通。在規(guī)劃布局層面，要做好醫(yī)共體設(shè)置的規(guī)劃，兼顧中醫(yī)院、民營醫(yī)院發(fā)展。在滿意度層面，需要提升醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老百姓的滿意度和獲得感。

醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)程，可以分為政策研究供給階段、運(yùn)行體制機(jī)制轉(zhuǎn)換階段和完善提高鞏固成效階段。推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，重點要厘清“三張清單”，明晰各級職責(zé)。醫(yī)共體管委會與衛(wèi)生健康部門之間，要厘清職責(zé)清單，明確政府與部門職責(zé)；衛(wèi)生健康部門和醫(yī)共體之間，要厘清權(quán)責(zé)清單，實現(xiàn)政事與管辦分開；牽頭醫(yī)院和成員單位之間，要厘清功能定位清單，解決醫(yī)共體內(nèi)部層級功能定位問題。

推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，要強(qiáng)化“三一”剛性：醫(yī)共體總院和分院必須是一個法人代表，醫(yī)共體藥耗集采必須是一個采購賬戶，醫(yī)共體醫(yī)保支付必須是一個協(xié)議單位。還要探索“三池建設(shè)”，形成調(diào)價增加資金與騰空間對接的資金“緩沖池”，合理彌補(bǔ)，防止“兩頭翹”；按照統(tǒng)籌醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入和財政補(bǔ)助資金的一定比例，建立分配資金“平衡池”；建立基層隊伍“人才池”，將醫(yī)共體新招人員全部納入“人才池”，落戶在縣城，統(tǒng)一管理、培訓(xùn)、使用。

推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，要聚焦“三個難點”，理順全員崗位管理和績效分配機(jī)制，醫(yī)保基金總額預(yù)算管理和結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，同時鼓勵民營醫(yī)院參與，促進(jìn)多元辦醫(yī)發(fā)展。

推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，還要制定基層首診疾病清單、縣級醫(yī)院首診疾病清單、縣域不輕易外轉(zhuǎn)疾病清單等三大“病種清單”，暢通雙向轉(zhuǎn)診。通過推進(jìn)功能分級，強(qiáng)化基層網(wǎng)底作用，持續(xù)強(qiáng)化資源下沉，提升縣級能力，加強(qiáng)信息互聯(lián)共享，暢通轉(zhuǎn)診渠道，解決醫(yī)共體內(nèi)、間、外規(guī)范轉(zhuǎn)診的問題。

醫(yī)共體是服務(wù)利益責(zé)任發(fā)展和文化的共同體。浙江明確，要在推進(jìn)醫(yī)共體中保障縣要強(qiáng)、鄉(xiāng)要活、村要穩(wěn)、模式要新。通過改革增強(qiáng)公共衛(wèi)生的能力，通過醫(yī)共體建設(shè)來打造新型的中國醫(yī)改深化版，打造醫(yī)療資源下沉的升級版，落實大健康理念。