重慶：腳踏實地做好綜合醫改

重慶市自2016年成為全國第二批綜合醫改試點省市以來，通過體制機制改革大膽嘗試探索，公立醫院綜合改革工作4 次獲國務院通報表揚，公立醫院薪酬制度改革、醫改監測信息系統、中醫家庭醫生簽約服務等工作也納入了全國醫改典型經驗。

落實一把手責任強化醫改組織領導

重慶市將醫改作為重要民生工程，納入市委全面深化改革總體部署。成立由市長任組長，常務副市長和分管副市長任副組長的綜合醫改試點領導小組。同時，市委全面深化改革委員會下設醫改專項小組，兩個小組合并運行，辦公室設在市衛生健康委。各區縣均由黨政一把手任醫改領導小組組長。市醫改辦建立改革重點任務臺賬，實行清單管理和辦結銷號制，每季度通報進展情況。將醫改進展情況納入市級部門和區縣黨委政府實績考核，層層壓實改革責任。

以醫共體建設為重點優化醫療衛生服務體系

全市建成4 種模式的醫聯體共188個，實現區縣全覆蓋、三級醫院全參與。以“醫通、財通、人通”為目標，在忠縣、彭水等區縣試點建設“三通”緊密型縣域醫共體，以醫共體為單位實施醫保總額付費、結余留用，允許醫共體內編制調劑使用，下放遠程醫療服務定價等權限。如忠縣構建“編制池”，實行“縣管鄉用、鄉管村用”機制，拉通使用編制128 個。彭水縣將全縣40 家基層醫療衛生機構橫向整合為1 個基層醫療衛生集團，統籌提取各成員單位業務收入、醫療純收入各10%，構筑“資金池”，調劑使用于各成員單位基礎建設、設備配置、人才培養等。“資金池”累計投資4.2億元，基層業務用房、床位數分別較改革前增長7.2、3.4 倍，人員經費支出占比由改革前的26%增加到41%，基層首診率近4年保持在72%以上。

同時，以人事薪酬制度改革為突破口，調動醫務人員積極性。一是公立醫院落實“兩個允許”。創新實行“基礎績效+超額績效”模式，基礎績效“保基本”，超額績效以醫療服務收入扣除成本、并按規定提取不低于15%的事業基金后，可全部用于人員獎勵，突破事業單位收入封頂限制。58家試點醫院職工收入水平較改革前增長5%～20%。基層醫療衛生機構實行“一類保障二類管理”，嚴格按公益一類事業單位落實基層醫療衛生機構基本建設、設備購置、人員經費等投入，允許按收支結余不高于60%發放超額績效，破除績效總量“天花板”；設立全科醫生津貼每人每月300 元，由績效工資經費渠道解決，有條件的區縣納入財政預算保障，調動基層醫務人員積極性。二是推進編制管理創新。在5家公立醫院開展人員總量備案管理試點。總量內新進人員與原有在編人員在崗位聘用、職稱評定、職位晉升、收入分配，以及養老、醫療保險和社會福利待遇等方面同等對待，統一執行事業單位人事政策和保障制度。

以降藥價為重點深化藥品領域改革

重慶市落實“4+7”國家藥品集中采購和使用試點，首批談判成功25種。對中選藥品進院開通綠色通道，加強臨床使用監測，目前已完成年度約定采購量的93%，預計全市每年降低藥品費用約1.91億元。實施全市抗癌藥集中采購，292個品規藥品價格平均降幅20%。

動態調整重慶藥交所藥品掛牌入市價，1.6 萬個品規平均下調9.0%。83個進口藥降稅政策、53個國家談判藥品納入醫保報銷全面落地，實現降價惠民。

加強短缺藥品供應保障。建立市、區（縣）兩級監測網絡體系和預警機制，在全市所有二級以上醫院建立短缺藥品監測哨點，篩選市級第一批77 種常用短缺藥品清單，加強儲備供應。

深化流通領域改革。建設“兩票制”電子監管系統，與稅務系統實現數據交互。建設省級藥械信息全程追溯體系，實現藥械從“生產企業-經營企業-醫療機構-患者”的全程流向信息追溯。落實國家基本藥物制度，6 個品種10 個批文通過仿制藥一致性評價。國務院批準重慶市設立首次進口藥品口岸和生物制品口岸，成為全國第四個生物制品口岸城市。

以績效管理為抓手提升醫院管理水平

建立市級醫改監測信息系統，將全市227 家公立醫院HIS 系統、財務系統等全部接入市級醫改監測平臺，建立次均費用、醫療收支、服務量、醫保報銷、上下轉診等116 個基礎監測指標和40余項分析監測指標，實現涵蓋病人入院到出院的全流程全方位實時動態監測。加強監測結果運用，已開展DRGs 績效評估、處方集中點評、醫療行為監管等應用。按國家統一部署，全市各類三級公立醫院全面實施績效考核，細化綜合性醫院55 家、中醫院66 家績效考核指標，全市三級公立醫院病案首頁數據上傳通過率達99.47%。

加強公立醫院黨的領導。落實黨委領導下的院長負責制，修訂完善黨委、行政領導班子職責權限、議事規則和決策程序，明確“三重一大”事項具體內容，進一步規范決策、執行、監督運行機制。4 家醫院納入全國建立健全現代醫院管理制度試點，在54 家醫院開展市級試點。

完善全民醫保制度做實便民惠民

目前，重慶市開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，在5 家醫院開展日間手術醫保付費試點。加強醫保經辦管理。2012年，在全國較早實現“三保合一”、市級統籌和經辦管理“六統一”，參保率穩定在95%以上。173 家醫療機構納入異地就醫直接結算范圍，實現所有區縣和三級醫療機構全覆蓋。優化備案流程，異地就醫窗口備案實現“全渝通辦”。深入實施健康扶貧，大病救治病種今年擴大到30 種，全市因病致貧返貧戶比建檔立卡時減少14.84 萬戶，降低85.24%。

鞏固破除以藥補醫成果。全市237家公立醫院全部取消藥品加成，同步調整439項醫療服務項目價格，價格調升項目全部納入醫保報銷，對價格補償率不足90%的醫院，由財政兜底補足到90%。全市公立醫院出院患者人均醫藥費用較改革前降低624元，下降6%。醫療服務性收入占比提高4個百分點，提高至30.26%。連續兩年將預約診療、檢查檢驗結果互認等12 項醫改便民措施納入民生實事推進。改善就醫環境，提高群眾和醫護人員滿意度。發展“互聯網+醫療健康”。建設健康醫療大數據中心，加快居民健康信息在各級醫療機構間的互用共享，建設“智慧醫院”10家。全市80%的二級以上醫院開展各類預約診療服務，三級醫院預約診療率達55%，遠程醫療服務覆蓋90%的區縣。

規范診療行為強化全行業綜合監管

開展過度診療專項整治。與市紀委聯合開展民生監督暨過度診療專項整治，對全市二級以上公立醫療機構開展信息化處方及病案點評，將次均費用、大型設備檢查率、輔助用藥等指標實施重點監測，每月分析報告。采取淘汰停用、限量控制、重新招標采購、建章立制、嚴肅查處教育等“五個一批”措施，重點監測的33種輔助用藥采購金額同比下降22%，年節約資金5億元。一批高值耗材采購和使用量下降10%～30%。

重慶市公衛中心供圖

加強行業作風整治。聯合醫保、公安、市場監管等部門，對包括民營醫療機構在內的全市各級各類醫療機構開展行業作風專項整治，嚴厲打擊欺詐騙保、術中加價、醫托行騙、醫師掛證等違規違法行為。共查處欺詐騙保行為161 例，查處違規金額2103 萬元，暫停網絡結算355家，解除醫保定點協議23家，向公安部門報案或移交案件8 例，打擊醫托行騙案件5件。

下一步，重慶市將按照國家關于綜合醫改試點的具體要求，以大衛生、大健康為統領，聚焦解決群眾看病難、看病貴問題，在健康促進、藥品改革、資源布局、綜合監管、健康扶貧等方面加大力度，在解決實際問題和理順體制機制上下功夫，不斷增強人民群眾的健康獲得感。