回應(yīng)健康呼聲 直面利益調(diào)整

文丨本刊記者 劉也良

從今年6月15日零時起，北京市近3700 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步全面推開醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革。此次改革由北京市委、市政府牽頭，相關(guān)各方“組團(tuán)上陣”，以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性的綜合改革，向著實(shí)現(xiàn)百姓得實(shí)惠、事業(yè)得發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)、政府得民心等目標(biāo)邁出重要一步，這既與過去的北京醫(yī)改一脈相承，也是北京醫(yī)改的再出發(fā)、再深化。

鞏固醫(yī)藥分開成果規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

過去，我國允許公立醫(yī)院通過藥品、耗材等收取一定加成填補(bǔ)成本消耗，這對于保障運(yùn)行和醫(yī)院發(fā)展曾起到積極作用。但隨著醫(yī)院成本的逐漸加大，生產(chǎn)流通領(lǐng)域?qū)訉蛹觾r，藥品、耗材價格虛高，不僅帶來醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險，也使老百姓看病“壓力山大”。

2009年新一輪醫(yī)改明確提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。其后，新補(bǔ)償機(jī)制改革被概括為“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”。

2012年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院等開展了以取消藥品加成為核心的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。2017年4月，北京市發(fā)布《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》。改革開展以來，北京醫(yī)藥分開綜合改革取得顯著成效：分級診療制度建設(shè)取得突破性進(jìn)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增長近30%，醫(yī)藥費(fèi)用增長與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的協(xié)調(diào)性提高，改善醫(yī)療服務(wù)受到群眾歡迎，醫(yī)療服務(wù)效率得到提升。

但藥品加成雖然取消了，耗材還沒有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有逐利沖動，改革只是完成了階段性任務(wù)。2017年的改革，北京市規(guī)范和調(diào)整了435 項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格，這在所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中只占一小部分，大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目依然沿用1999年制定的價格水平，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值仍然沒有得到充分體現(xiàn)。另外，藥品、耗材價格中的虛高水分還需擠壓。

為此，2018年12月，北京市政府辦公廳印發(fā)《北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實(shí)施方案》。2019年6月15日零時，北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革正式實(shí)施。

北京市衛(wèi)生健康委黨委書記、主任雷海潮表示，此次改革要鞏固北京醫(yī)藥分開改革的成果，讓開藥、使用支架和導(dǎo)管等醫(yī)用耗材不再給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來額外利益，進(jìn)一步加強(qiáng)公益性，破除逐利性，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不靠資源消耗規(guī)模擴(kuò)張，而是靠改善服務(wù)、提高質(zhì)量和效率。

該降的降下去 該升的升上來

據(jù)雷海潮介紹，此次醫(yī)耗聯(lián)動改革的主要內(nèi)容可概述為“五個一”：“一降低”，降低儀器設(shè)備開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目價格；“一提升”，提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項(xiàng)目價格；“一取消”，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價政策，按醫(yī)用耗材采購進(jìn)價收費(fèi)；“一采購”，實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購；“一改善”，改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。

在騰空間方面，近年來，北京市實(shí)施了醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購。2018年5月，京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺建立，據(jù)了解，到目前為止，京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購已完成人工關(guān)節(jié)、心內(nèi)血管支架等6 類耗材采購，價格平均下降15.5%，一年可為北京市節(jié)約醫(yī)用耗材費(fèi)用約5 億元。自2019年3月起，北京正式執(zhí)行國家藥品集中采購和使用試點(diǎn)政策，25種國家集中采購藥品價格平均降低了52%，預(yù)計(jì)全年節(jié)省藥品費(fèi)用約15 億元。據(jù)估算，取消醫(yī)用耗材加成后，將可帶來18.2 億元費(fèi)用節(jié)省。

在調(diào)結(jié)構(gòu)方面，此次改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取加成費(fèi)用，儀器設(shè)備開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目價格也降低了，對6000余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整規(guī)范，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)服務(wù)吃飯。

在保銜接方面，北京市醫(yī)保局黨組書記于學(xué)強(qiáng)表示，此次改革將符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保報銷范圍，適當(dāng)提高醫(yī)保報銷封頂線，對社會救助對象加大醫(yī)療救助力度，提高報銷比例，不增加患者負(fù)擔(dān)。同時，對23 個單病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者通過規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療成本。

醫(yī)耗聯(lián)動的最終目標(biāo)是提高老百姓看病就醫(yī)的獲得感，因此，北京市衛(wèi)生健康委同步制定了《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動計(jì)劃》，解決老百姓接受服務(wù)的痛點(diǎn)、難點(diǎn)問題。同時，加強(qiáng)綜合監(jiān)管和績效考評，尤其是對不合理費(fèi)用上漲加強(qiáng)管理。

攝影/田競?cè)?/p>

積跬步 至千里

此次北京醫(yī)耗聯(lián)動改革打出了一套綜合改革的組合拳，雷海潮表示，北京市的醫(yī)耗聯(lián)動為加強(qiáng)公益性和規(guī)范服務(wù)邁出了重要一步。但北京的辦醫(yī)主體眾多，一直號稱“八路大軍”，組織體系各異，各種隸屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制差別大；北京市的患者又來自“五湖四?！?，訴求和期望不同，加上疾病譜逐步演變、醫(yī)患雙方信息不對稱等醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革難度大、風(fēng)險高。

雷海潮表示，醫(yī)耗聯(lián)動改革是一項(xiàng)階段性改革，改革是漸進(jìn)的過程，雖然能夠解決一些問題，但不能解決百姓所有的看病就醫(yī)問題。在深化醫(yī)改后續(xù)工作中，還有很多工作要做。

比如醫(yī)療服務(wù)價格方面，北京的醫(yī)療服務(wù)價格近20年未調(diào)整，積累的歷史矛盾較多，這次規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，與國家發(fā)布的2012 版醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)了對接，但一次調(diào)價不能解決所有結(jié)構(gòu)性問題。醫(yī)用耗材價格虛高問題也是如此，其成因復(fù)雜，年代久遠(yuǎn)，擠壓虛高水分是一個長期過程。此次改革取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成機(jī)制，但并不能解決醫(yī)用耗材流通中的所有問題。接下來，需要在控制不合理費(fèi)用增長的同時繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，繼續(xù)擠壓藥品耗材價格虛高水分，實(shí)現(xiàn)“積跬步、至千里”。