張國剛：挖掘數據價值 推動科學用“耗”

文丨張國剛

中南大學湘雅三醫院是先進醫療技術廣泛應用的一個場所，高值醫用耗材應用品種多、應用廣泛是醫院的一個顯著特點，如何科學有效地管理和使用高值醫用耗材始終是醫院高度重視的一個領域。

以價值醫療為導向以大數據為基礎

當前，高值醫用耗材相應的產品分類標準、臨床使用指南等標準規范缺失，高質量臨床證據嚴重不足，臨床使用管理缺乏依據。為破解這些難題，中南大學湘雅三醫院始終將大數據思維與信息技術貫穿于高值醫用耗材管理之中。

堅持價值醫療，堅持循證醫學證據與臨床實踐結果相結合。醫用耗材是醫療技術的必要組成部分，是否使用相關醫用耗材、選擇何種醫用耗材，本質是看其是否帶來了更好的治療效果和更加安全的醫療質量。因此，應以高值醫用耗材使用所產出的醫療質量安全、治療效果、患者費用負擔的綜合評價，作為其選擇和使用的核心標準。

基于大數據，建立在用高值醫用耗材的評價標準。通過整合電子病歷、HIS等多個涉及高值醫用耗材的院內全生命周期過程數據的系統，構建以醫療技術為核心、以高值醫用耗材為對象的大數據平臺，并采用衛生技術評估方法，為高值醫用耗材的臨床應用建立質量安全、治療效果和衛生經濟性指標，從而為客觀評價高值醫用耗材的臨床應用效果和應用價值提供可量化的基礎。

基于大數據，形成高值醫用耗材管理的科學機制。依托在用高值醫用耗材關鍵衛生技術指標作為引進類似品種的遴選標準；對采購到期后的品種，依托關鍵衛生技術指標結果重新進行采購談判，重新確定應用范圍、應用比例等。同時，對于首次引進、可以帶來全新醫療技術的新品種，設立3個月~6個月的觀察期。觀察期內，嚴格按照醫用耗材管理委員會審議通過的準入標準，限定品種適應證，并依據觀察期結束后的臨床實證結果確定是否留用或擴大適應證范圍。此外，定期評價高值醫用耗材臨床應用效果。每季選擇部分用量較大的品種進行臨床應用效果分析，對品種的臨床實際應用范圍、實際達到的診療效果和產生的衛生費用進行分析、比較和討論，發現高值醫用耗材使用中存在的問題以及改進方法。

基于大數據，實現高值醫用耗材的精細化管理。一方面，通過對同種醫療技術之間使用的高值醫用耗材品種、費用比較，可以清晰看到不同病歷所使用的高值醫用耗材在品種與費用上的差異，精準地對異常病歷進行點評，有效防范高值醫用耗材的使用風險。另一方面，可以對不同品種組合方案使用效果予以清晰呈現，從而為尋找臨床最佳實踐和臨床科研提供思路和實踐參考。

價格降低了患者受益了

通過上述措施的實施，已經取得了階段性的成果。

縮減了高值醫用耗材品種目錄。通過持續監測各類高值醫用耗材的使用情況，對臨床不必要的、容易造成不合理使用的品種予以停用，對臨床應用效果不佳的品種予以淘汰替換，不斷精簡和優化高值醫用耗材品種目錄，實現從2017年的2700多種減少到目前的1300種。通過品種集中度的提高，實現了品種價格的降低，為患者讓利1500 余萬元/年。

重點醫療技術項目患者費用負擔持續降低。以醫院開展較多、技術含量較高的經皮冠狀動脈介入治療技術為例，在充分考慮介入器材臨床應用療效同時，通過開展基于大數據的高值醫用耗材綜合評價工作，量化了不同冠脈支架品種在臨床實踐中的結果指標，并基于此臨床實證結果與供應商開展價格談判。通過不斷優化品種結構、降低相關產品采購價格，實現例均患者費用同比持續降低，與2017年相比，在保證患者療效的前提下，實現例均出院患者費用降幅超過18%。

強化了醫療質量安全。以公立醫院績效考核為導向，嚴格落實醫療質量安全核心制度，推行完善無紙化電子病歷，強化醫療質量安全信息化全程監管，進一步提升了醫療服務整體水平。與2017年相比，急診人次增長1.34%，出院人次增長2.96%，三級、四級手術人次增長14%，平均住院日降至8.1天，醫院綜合實力、整體競爭力穩步提升。

中南大學湘雅三醫院院長 張國剛

避免“一刀切”式品種管控

關于進一步推進高值醫用耗材使用管理，建議明確高值醫用耗材的范圍。到目前為止，關于高值醫用耗材的標準，尚無明確的國家定義，通常沿用原國家衛生計生委“十大類醫用耗材集中采購相關規定”，即以省級集中采購目錄范圍內的品種作為高值醫用耗材的定義。該定義從品種范圍上來說，范圍過廣，品規過多，且一部分品種價格低廉，如果全部納入高值醫用耗材管理，無疑將大幅增加行業治理與醫院管理的工作量。目前，在醫院內通常將植介入材料和單價1000元以上的醫用耗材品種納入高值醫用耗材管理，但還缺乏相應的法律法規依據。

建議推進高值醫用耗材的上市后評價制度。與藥品相比較，高值醫用耗材存在臨床指南缺乏、高質量循證醫學證據難尋等問題，難以按照相應的規范和標準開展臨床合理使用審查相關工作。同時，高值醫用耗材的使用與醫護人員的技能、經驗存在較大關系，因此以臨床實證數據作為相關品種質量、效果和費用評價依據更為客觀和準確。但目前我國在醫療器械品種的上市后評價方面尚未形成強制制度，相關工作尚未正式大面積開展，完全依賴每家醫院各自為政的開展相應工作，不僅存在樣本量欠缺的問題，還存在投入不足的問題，擴大范圍開展存在一定的難度。

另外，高值醫用耗材品種特性各異，適應患者不同的疾患狀況，難以簡單的用一個品規替代其他品規。因此在高值醫用耗材品規方面，保持一定的臨床多樣性選擇，對于醫療質量安全、治療效果，以及減輕患者費用負擔均有切實幫助。“一刀切”式的品種管控、停用或部分停用相關品種，將會給醫院正常的診療過程帶來困難，造成手術延期、技術停用等不良后果，影響醫院正常的診療秩序和醫療服務質量。