直接和擇期PCI手術對急性心肌梗死病人心功能和心率變異性的影響

王亞丹1，何瑞利，范 青

目前臨床上經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的主要治療方法之一，且治療效果較好，可及時并最大可能地挽救缺血心肌，改善左心功能和預后[1-2]。我國醫療發展受限于時間、經濟、技術條件等因素，病人心肌梗死24 h內接受直接PCI手術比例較低，因此擇期PCI手術成為臨床一種重要的治療手段[3]。本研究探討直接和擇期PCI手術對急性心肌梗死病人心功能和心率變異性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2016年10月就診于河南大學淮河醫院的急性心肌梗死病人150例。根據病人接受PCI手術時間分為直接組(88例)和擇期組(62例)，其中男101例，女49例；年齡(58.45±5.35)歲；ST段抬高型急性心肌梗死92例，非ST段抬高型急性心肌梗死58例。納入標準：符合急性心肌梗死臨床診斷標準[4]；年齡<65歲。排除標準：不是初次發作的心肌梗死；既往接受PCI手術或溶栓治療；合并其他心臟疾病，如心肌炎。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。告知所有病人治療過程可能發生的不良反應及研究內容和目的，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 直接組：給予病人充分術前檢查，排除PCI手術禁忌證后，立即行PCI治療，從發病至手術時間(10.12±3.09)h。擇期組：先給予病人相應藥物對癥治療，待病情穩定后，充分完成術前準備，排除行PCI手術禁忌證后行PCI手術，從發病至手術時間為(9.54±2.76)d。

1.3 評價指標 所有病人均進行為期6個月的隨訪。

1.3.1 心功能評價指標 采用超聲心動圖監測兩組治療后第2周、第2個月和第6個月心功能相關指標，心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。利用軟件計算并比較兩組射血分數(EF)、舒張末容積指數(EDVI)、收縮末期容積指數(ESVI)和左心室舒張末期內徑(LVED)。

1.3.2 心率變異性指標 采用動態心電圖監測兩組治療后第2周、第2個月和第6個月時心率變異性相關指標：24 h正常竇性R-R間期總體標準差(SDNN)、正常相鄰竇性R-R間期差值均方根(rMSSD)、正常相鄰R-R間期差值>50 ms 百分比(pNN50)和心率功率譜頻率[0.04～0.15 Hz為低頻(LF)，0.15～0.41 Hz為高頻(HF)]。

1.3.3 再次住院率 統計并比較兩組隨訪6個月內因心功能不全再次住院治療的病例數。

2 結 果

2.1 兩組臨床心功能指標比較 治療后第2個月和第6個月，兩組LVED、EDVI和ESVI均顯著低于治療后第2周(P<0.05)，兩組EF高于治療后第2周，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后第2周、第2個月和第6個月，直接組LVED和EDVI均低于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后第2周、第2個月和第6個月，直接組ESVI和EF均高于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床心功能指標比較(±s)

與同組第2周比較，1)P<0.05；與擇期組同時間比較，2)P<0.05

2.2 兩組臨床心率變異性指標比較 治療后第2個月和第6個月，兩組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于治療后第2周(P<0.05)；兩組LF低于治療后第2周，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后第2周、第2個月和第6個月，直接組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后第2周、第2個月和第6個月，直接組LF均低于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床心率變異性指標比較(±s)

與同組第2周比較，1)P<0.05；與擇期組同時間比較，2)P<0.05

2.3 兩組再次住院率比較 6個月內，直接組因心功能不全再次住院治療3例(3.41%)，擇期組因心功能不全再次住院治療5例(8.06%)，直接組住院率低于擇期組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

急性心肌梗死的病理生理主要變化是壞死的心肌組織變形，心臟壁變薄，心室腔形狀改變，最終使心室容積變大，這個過程稱為心室重構。該變化嚴重影響左心泵血功能，最終導致心力衰竭的發生[5]。EF、EDVI、ESV和LVED均是反映左心室功能的重要指標，可較好地評估病人術前和術后心功能情況[6]。心率變異性可反映心臟自主神經系統功能[7]，且提供急性心肌梗死病人交感-副交感神經平衡及心臟性猝死危險信號。相關研究證實，心肌缺血可能導致竇房結功能障礙，這也預示惡性心律失常、心臟猝死發生率大大增高[8-9]。

目前，臨床PCI是治療急性心肌梗死的主要方法之一，即疏通狹窄的血管盡可能挽救缺血心肌，改善左心功能[10]。有研究表明，盡早疏通發生狹窄甚至閉塞的血管，可改善病人預后，盡可能提前30 min行PCI，將預期延長病人1年壽命[11]。由于受限于時間、經濟、技術條件等因素，直接PCI應用在我國較局限，盡管擇期PCI不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區擴大，在改善急性心肌梗死病人預后和左心功能方面具有重要作用[12-13]。

治療后，直接組和擇期組LVED、EDVI和ESVI較治療前均明顯減小，EF顯著增高(P<0.05)；直接組LVED和EDVI均低于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)；直接組ESVI和EF均高于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，直接組和擇期組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均顯著增高，LF顯著降低(P<0.05)；且直接組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)；直接組LF均低于擇期組同期指標，差異有統計學意義(P<0.05)。說明兩種治療方案均可有效改善病人心臟自主神經系統，但擇期PCI治療療效更佳。

急性心肌梗死病人直接PCI和擇期PCI均可有效控制病情，改善心功能，調節和恢復心臟自主神經系統，同時直接PCI顯示出較好的臨床療效及預后。