尿微量白蛋白水平與冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療臨床預后的關系探討

冠心病是常見的心血管疾病，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是重建心血管正常血運的有效方式。隨著醫學技術及設備的不斷改進，PCI手術逐漸成熟，部分病人術后出現各種并發癥，因此探討PCI手術的影響因素，提高手術成功率成為人們關注的焦點[1]。有研究發現，冠心病與腎功能受損存在相關性，微量白蛋白(microalbumin，MAU)是反映腎功能早期損傷的指標，也是冠心病的獨立危險因素[2]，但關于MAU水平與冠心病PCI預后的關系報道較少。本研究探討MAU水平與冠心病病人PCI預后的關系，為改善行PCI治療病人預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年1月于我院心血管內科診斷為冠心病并接受PCI治療的病人128例，男114例，女14例，年齡38～75(60.45±10.18)歲。納入標準：冠狀動脈造影顯示冠狀動脈左前降支(LAD)、右冠狀動脈(RCA)、左回旋支(LCX)和左主干(LM)中至少有1支血管狹窄程度≥50%；3周內無急性心肌梗死發生；血肌酐正常提示無腎功能不全。排除標準：罹患腫瘤、自身免疫性疾病；嚴重感染和血液系統疾病；既往已接受PCI或冠狀動脈旁路移植術；先天性心臟病或瓣膜病、心肌病、心包炎；泌尿系統疾病如腎炎、腎病綜合征、腎功能不全；年齡<18歲或>80歲；孕婦及哺乳期病人。本研究經醫院倫理委員會審核，所有病人均已知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 收集所有病人一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、既往史(高血壓、糖尿病等)。測量身高、體重、血壓，計算體質指數(body mass index，BMI)。抽取清晨靜脈血，檢測病人血常規、肝腎功能、血糖、血脂水平。MAU檢測：病人術前避免劇烈活動及高蛋白飲食，收集手術前1 d至手術當日清晨24 h尿液于貯存器中，記錄24 h總尿量，混合均勻后取10 mL標本，采用散射免疫比濁法測定MAU。方法：取尿液標本10 mL，1 500 r/min離心10 min，取上清液10 μL，37 ℃加緩沖液250 μL反應10 min，之后加入抗人白蛋白乳膠微粒溶液50 μL，美國Beckman Array 360全自動散射濁度儀進行吸光度測量，設定MAU>30 mg/L為陽性。

1.3 內科治療 病人術前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，至少連續服用3 d。手術開始每12 h皮下注射低分子肝素4000～6 000 U，術后口服氯吡格雷每日75 mg，阿司匹林每日75～150 mg，長期服用。并根據病情給予調節血脂、β-受體阻滯劑等心血管疾病藥物。手術治療：所有病人均行經橈動脈PCI術，按照PCI手術指南進行。記錄病人冠狀動脈造影顯示管腔狹窄程度，根據目測判定由術者決定術式與藥物涂層支架類型，球囊與靶血管比例1∶1～1.1∶1，支架與血管直徑比例1∶1，冠狀動脈血管狹窄程度≥50%。

1.4 隨訪 病人出院后通過電話和微信等方式對病人進行12個月隨訪，定期對臨床癥狀進行復查，記錄主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)，包括死亡、心肌梗死和靶血管的血運重建。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 術前檢查發現128例病人中MAU陽性病人56例，MAU陰性病人72例。兩組年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 不同冠狀動脈病變支數病人MAU水平比較 冠狀動脈造影顯示，MAU陽性病人單支病變18例，雙支病變18例，三支病變22例；MAU陰性病人單支病變28例，雙支病變22例，三支病變20例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨著冠狀動脈病變嚴重程度增加MAU水平遞增，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 不同MAU水平病人MACE發生率比較 經過12個月隨訪，MAU陽性組MACE總發生率(46.4%)顯著高于MAU陰性組的(23.6%)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 不同冠狀動脈病變支數MAU水平比較(±s) mg/L

與單支病變比較，1)P<0.05；與雙支病變比較，2)P<0.05

表3 不同MAU水平MACE發生率比較

注：兩組MACE總發生率比較，χ2=4.021，P<0.05

3 討 論

MAU是指尿中白蛋白排泄率(UAER)超出正常范圍但未達到常規生化檢驗界值，一般指30～300 mg/24 h，>300 mg/24 h則為臨床蛋白尿[3]。MAU是腎功能早期損傷的重要標志，提示腎臟血管內皮功能異常造成白蛋白從腎小球基底膜漏出，進一步研究發現全身性血管內皮損傷同樣導致MAU，因此MAU可視為全身血管內皮受損的標志[4]。

心血管疾病常伴隨內皮損傷，有研究發現，MAU是冠心病發病的獨立危險因素，對冠心病的診斷和冠狀動脈病變程度的評估均具有重要參考價值[5]。劉世潔[6]研究發現，腎臟損傷病人冠狀動脈病變程度較腎功能正常病人更嚴重，且腎功能損害相關因素分析發現MAU、血清肌酐值與冠狀動脈病變程度、血糖、收縮壓呈正相關，與左室射血分數呈負相關。王靜等[7]觀察發現冠心病病人MAU水平與心血管事件發現呈顯著正相關，提示MAU可預測心血管事件發生。Xia等[8]分析微量蛋白尿與冠心病及冠心病引起人群死亡的關系，共涉及114 105個病例的8個前瞻性研究，發現MAU陽性人群心血管疾病和冠心病風險分別增加69%和41%，同時心血管死亡率增加57%，全因死亡率增加65%。相關結論認為，MAU是各種心血管疾病及全因死亡率的獨立預測因子，早期診斷MAU可識別心血管病變和高死亡風險人群；MAU與冠心病其他危險因素如血脂異常、肥胖、胰島素抵抗、吸煙等密切相關[9-11]。

PCI可重建心臟正常血運，已成為冠心病治療的常用手段，然而PCI對不同程度及不同類型的冠狀動脈病變病人術后心功能恢復情況及預后存在較大差異。因此，應尋找快速、準確的方法早期評估病人病變程度，預測PCI療效，盡早進行干預，以提高PCI治療效果，預防MACE發生。本研究分析56例MAU陽性及72例MAU陰性冠心病病人，兩組術前一般資料及冠狀動脈單支、雙支和3支病變人數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；分析冠狀動脈病變嚴重程度與MAU水平關系發現，隨著冠狀動脈嚴重程度增加MAU水平遞增，說明MAU水平與冠狀動脈病變程度相關；術后經過12個月隨訪，MAU陽性病人MACE總發生率46.4%，MAU陰性病人為23.6%，MAU陽性病人發生心源性死亡和非致死性心肌梗死比例均顯著高于MAU陰性病人。艾民等[12]發現MAU與冠心病病人行支架植入1年后支架再狹窄率更高。王曉燕[13]對64例病人分析，結果發現MAU冠心病病人PCI術后心肌損傷指標(肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I和肌紅蛋白)水平均明顯高于MAU陰性病人。PCI術操作可損傷心血管內皮，導致術后血管內皮功能受損及炎癥發生[14-16]。MAU陽性病人存在心肌微血管受損及功能障礙，手術損傷可能導致炎癥加劇，恢復期延長，這些可能是導致預后不良的因素[17-18]。

本研究結果提示MAU水平可作為預測冠心病預后指標。臨床應用中，對MAU陽性的冠心病病人應提高警惕，采取積極措施預防PCI術后心血管事件發生。