老年冠心病病人PCI術中應用比伐盧定治療的臨床研究

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法[1-2]。PCI手術過程中，冠狀動脈血流發生阻滯或減慢是一種常見并發癥，若發生此類并發癥，可導致病人心絞痛、心肌梗死，甚至死亡。PCI術中常見的并發癥包括血栓、出血、血腫等[3-4]。如何在PCI手術過程中減少冠狀動脈血流阻滯和出血并發癥發生，引起越來越多研究者的注意。血液凝血功能對血流動力學有著重要影響，其中血小板水平和活性與血液凝血功能關系密切。有研究表明，若在PCI手術過程中降低血小板水平，降低血小板活性，可顯著抑制PCI手術病人凝血功能，減少血流動力學相關并發癥發生，改善預后[5]。比伐盧定和肝素均是臨床常用于PCI手術過程中抑制凝血功能藥物，本研究以60例行PCI手術治療的老年病人作為研究對象，分別在PCI手術中應用比伐盧定和肝素，旨在探討行PCI術中應用比伐盧定的臨床療效及對病人凝血功能和血小板水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年12月—2017年5月收治的60例行PCI手術治療的老年病人作為研究對象。入選標準：年齡65～85歲；病人同意參與本研究，并簽署知情同意書；均經橈動脈入路行冠狀動脈造影術及支架置入術。排除標準：年齡<65歲，或年齡>85歲；急性心肌梗死、24 h內曾行溶栓治療；嚴重高血壓不受控者；有出血傾向者；嚴重肝、腎功能障礙或惡性腫瘤病人。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，符合倫理學要求。將所有病人按照隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組30例，男17例，女13例；年齡65～83(72.8±5.1)歲；體重46～65(59.7±8.6)kg；合并高血壓12例，糖尿病11例，不穩定型心絞痛7例。對照組30例，男16例，女14例；年齡66～84(73.2±6.8)歲；體重46～69(62.1±9.8)kg；合并高血壓13例，糖尿病10例，不穩定型心絞痛6例。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有病人均控制血壓、血糖治療，使血糖、血壓控制在正常范圍內。

1.2.1 研究組 行PCI手術前靜脈注射比伐盧定(江蘇豪森藥業股份有限公司生產，國藥準字H20140057，規格：每支0.25 g)，用法：0.75 mg/kg，之后靜脈輸注1.75 mg/(kg·h)至手術完畢。首次靜脈注射后10 min檢測活化凝血時間，若活化凝血時間<225 s，再次靜脈注射0.3 mg/kg。

1.2.2 對照組 行PCI手術前靜脈注射肝素(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H32023409，規格：每支2 mL)，用法：5 000 U/ kg，之后靜脈輸注25 U/(kg·h)至手術完畢。首次靜脈注射后10 min檢測活化凝血時間，若活化凝血時間<225 s，再次靜脈注射2 500 U/kg。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原濃度、血小板計數及不同時間血小板最大聚集率差異。

1.4 血小板聚集率測定 采集病人術前血樣5 mL，400 r/min離心20 min，將富血小板血漿分離后，3 000 r/min離心20 min，將乏血小板血漿分離。將二磷酸腺苷5 mL加入比色管中，之后加入富血小板血漿，使之逐漸聚集，血漿透光度增加。富血小板血漿聚集率為0，乏血小板血漿聚集率為100%，并以此為標準。在手術不同時間取病人血樣，分離血漿后使用美國Helena Laboratories公司生產的血小板聚集儀測定血小板聚集率，并進行記錄[6]。

2 結 果

2.1 兩組手術前及用藥后20 min凝血功能比較 手術前，兩組凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。用藥后20 min，兩組部分凝血活酶時間、凝血酶時間均長于手術前(P<0.05)，且用藥后20 min研究組凝血酶時間長于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術前及用藥后20 min凝血功能比較(±s)

與同組手術前比較，1)P<0.05；與對照組用藥后20 min比較，2)P<0.05

2.2 兩組手術前和用藥后20 min血小板計數比較(見表2)

表2 兩組手術前和用藥后20 min血小板計數比較(±s) ×109/L

2.3 兩組不同時間血小板最大聚集率和P選擇素水平比較 手術前和手術結束后30 min，兩組血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。用藥后20 min、手術結束時，研究組血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平均較手術前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間血小板最大聚集率和P選擇素水平比較(±s)

與同組手術前比較，1)P<0.05；與對照組同時間比較，2)P<0.05

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化狹窄或阻塞導致心肌缺血壞死，需通過冠狀動脈介入或外科手術解除冠狀動脈狹窄，重建心肌血運，恢復心肌灌注[5，7]。PCI術是解除冠狀動脈狹窄的常用方法。有研究表明，PCI手術期間使用抗凝及抗血小板治療，對提高PCI手術成功率，減少支架內血栓形成等并發癥有重要意義[8]。

肝素和比伐盧定是臨床抗凝治療的常用藥物，具有一定的抗凝血作用，但二者用于PCI手術療效有一定差異。肝素是一種靜脈給藥方式的抗凝藥物，起效快，故目前PCI術中常規應用普通肝素抗凝[9]。在PCI手術中應用肝素，可有效控制血小板濃度，抑制凝血功能。但由于普通肝素存在自身缺點，其抗凝效果不全面，可能增加術中血栓風險，雖然增加劑量可帶來較好的抗凝效果，但同時增加了出血風險[10]。比伐盧定是一種人工合成抗凝藥物，與凝血酶催化位點和陰離子外結合位點發生特異性結合，直接抑制凝血酶活性[11-12]。比伐盧定抑制凝血酶活性的過程是可逆的，由于該藥半衰期短，抗凝作用在停藥后很快消失，恢復到用藥前抗凝水平[13]。

本研究分別在術中對兩組行PCI手術病人使用肝素和比伐盧定，比較兩組凝血功能4項指標(凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原濃度)、血小板計數、血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平。凝血酶原時間主要反映外源性凝血系統狀況；活化部分凝血活酶時間主要反映內源性凝血系統狀況，常用于監測肝素用量；凝血酶時間主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白時間；纖維蛋白原濃度主要反映纖維蛋白原含量；血小板計數反映血小板濃度，是判斷凝血功能的重要指標[14]。血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平是判斷血小板活化程度的重要指標，P選擇素是選擇素家族的重要黏附分子，主要介導粒細胞和單核細胞與血小板黏附，可作為血小板活化標志。血小板聚集率是檢測血小板功能的重要指標，血小板聚集率升高時，血小板易聚集形成血栓，其數值越高，形成血栓可能越大[15-16]；血小板聚集率下降時，可抑制血栓形成，溶解已形成的血栓，因此測定血小板聚集率可有效監測藥物對凝血功能的影響[17-18]。

本研究結果顯示，研究組用藥后20 min，凝血酶時間長于對照組(P<0.05)，這是由于比伐盧定可直接抑制凝血酶，且該抑制作用不需要其他輔助因子參與，也不影響其他凝血因子。肝素對血小板具有活化作用，因此用藥后20 min、手術結束時，研究組血小板聚集率和P選擇素濃度較手術前降低。有研究證實，比伐盧定抑制血小板活性可減少缺血性事件，降低治療風險，提高安全性[19]。本研究結果顯示，手術結束后30 min，研究組血小板最大聚集率和血漿P選擇素濃度與手術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明比伐盧定抗凝血效果可逆性強，短期內可恢復正常凝血功能，對病人術后康復和減少出血并發癥有重要意義。手術前和用藥后20 min，研究組和對照組血小板計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明肝素和比伐盧定對血小板計數影響小，主要通過調節血小板活性進行抗凝血治療。

綜上所述，比伐盧定用于PCI術中可短時間內降低血小板活性，減少血小板聚集，具有短時效的抗血小板和抗凝血功能。