動態心電圖QTc間期對冠心病病人心肌缺血發作的預測價值

冠心病(CHD)是臨床常見的心血管疾病，冠狀動脈粥樣硬化是發生的主要原因，以心肌缺血為主要臨床表現。近年來，隨著人們生活方式、飲食改變，CHD發病率逐漸增高，已成為我國居民的主要死因之一[1]。目前，CHD的治療在于及早診斷并給予對癥治療，臨床部分心肌缺血病人無臨床癥狀表現，給診斷帶來困難，嚴重影響疾病治療和轉歸[2]。動態心電圖是CHD常用的診斷方法，其中QTc間期是反映心室復極的指標，其變化與心肌損傷和缺血有關[3]。本研究通過分析疑似CHD心肌缺血病人的動態心電圖QTc間期變化，探討其對CHD心肌缺血發作的預測價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：無先天性心臟病、束支傳導阻滯、心室肥大、心房顫動、心肌病、起搏心律等疾??；年齡18～80歲；無精神病病史；均行12導聯動態心電圖、冠狀動脈造影檢查；病人或其家屬簽署知情同意書。排除標準：服用影響心律的藥物史；妊娠期或哺乳期女性；有惡性腫瘤；有腦、肝、肺等嚴重性疾??；拒絕參與本研究。

1.2 一般資料 選取2014年6月—2016年6月我院收治的可疑CHD心肌缺血病人152例，其中男84例，女68例；年齡36～80(58.74±12.36)歲；體質指數(BMI)18.67～30.36(25.63±5.13)kg/m2；吸煙53例；高血壓94例，高脂血癥25例，糖尿病42例。資料均收集完整且來源真實可靠，所有病人均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 12導聯動態心電圖檢查 病人取坐位或立位，消毒清潔放置電極部位皮膚，按照連接12導聯法安放電極后，指導病人記錄工作、休息、進餐、服藥等生活日志及時間，記錄出現癥狀的起止時間、癥狀，并將心電圖信息錄入電腦進行數據處理，記錄ST段基線時、嚴重壓低時心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段、QT、QTc間期等指標。心肌缺血心電圖診斷標準：排除非病理性ST段降低后，ST段降低≥0.1 mV并持續>1 min，兩次發作時間持續>1 min，ST段已降低者在原基礎上降低≥0.1 mV并持續>1 min。

1.3.2 冠狀動脈造影檢查 病人取仰臥位，消毒鋪巾，局部麻醉后經右側股動脈或橈動脈行Seldinger穿刺，采用Judkins法通過美國 GE Innova 2100-IQ 平板探測器血管造影系統分別對左、右冠狀動脈進行造影，攝取體位數量分別為左4～5個，右2～3個。造影心肌缺血診斷標準和分組：冠狀動脈分支包括左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈等，主干及分支管腔直徑減少>50%為陽性作為發作組，陰性作為對照組，本研究152例病人中陽性88例，陰性64例。

1.4 觀察指標 比較兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓發生率、高脂血癥發生率、吸煙率、BMI和ST段基線時、嚴重壓低時心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段、QT、QTc間期等指標。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 發作組男性比例、年齡、糖尿病發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；發作組和對照組高血壓、高脂血癥、吸煙發生率和BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組ST段基線時心電圖檢查結果比較 ST段基線時，發作組和對照組心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段、QT、QTc間期比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組ST段基線時心電圖檢查結果比較(±s)

2.3 兩組ST段嚴重壓低時心電圖檢查結果比較 ST段嚴重壓低時，發作組QT、QTc間期明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；發作組和對照組心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組ST段嚴重壓低時心電圖檢查結果比較(±s)

2.4 不同方法對CHD心肌缺血發作預測價值比較 ST段聯合QTc間期明顯高于二者單獨時，差異有統計學意義(P<0.05)；QTc間期明顯高于ST段，差異無統計學意義(P>0.05)。預測CHD心肌缺血發作敏感度、陰性預測值方面，二者聯合高于二者單獨時，QTc間期低于ST段，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 不同方法對CHD心肌缺血發作預測價值比較

與ST段+QTc間期比較，1)P<0.05

3 討 論

所有心臟疾病中CHD發病率和死亡率均居首位，根據是否存在典型癥狀分為有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血兩類，其中有癥狀心肌缺血者較易檢出，但無癥狀心肌缺血者會對心臟造成嚴重損傷，且由于易忽視而增加病人猝死等嚴重后果，甚至導致死亡[4-5]。目前，CHD心肌缺血診斷的金標準是冠狀動脈造影，能明確病變部位、嚴重程度、范圍及周圍血管壁情況，但其有一定的創傷性，且操作復雜、費用昂貴等，不適用對CHD心肌缺血的早期診斷和預測[6-7]。心電圖是近年來CHD主要的檢查方法，具有無創、操作簡便等優勢，其中12導聯動態心電圖是利用Holter技術在24 h內連續記錄人體的心電活動，獲得一些常規心電圖無法獲得的信息，CHD診斷中，可有效判斷有癥狀心肌缺血的部位、持續時間和缺血程度，心肌缺血心電圖變化呈水平型或下斜型ST段降低[8-10]。有研究顯示，QT間期是指QRS波起點到T波終點的時間間隔，其主要成分為心室復極；心肌缺血引起P波(可反映運動誘發的局部心肌缺血情況)變化，同時對心肌的除極和復極造成影響，引起QT間期、QTc等變化[11-12]。

本研究通過分析疑似CHD心肌缺血病人基本資料和動態心電圖資料，發現發作組男性比例、年齡、糖尿病率明顯高于對照組，表明CHD心肌缺血發作與男性、年齡、糖尿病等有關，與馮少仁等[13-14]研究基本一致，提示上述人群CHD心肌缺血發作風險較高，應在檢查中予以關注。本研究結果提示，發作組和對照組高血壓、高脂血癥、吸煙、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與相關報道[15]CHD發生與高血壓、吸煙、高脂血癥、肥胖等有關存在差異，這可能與本研究納入研究對象標準不同及樣本量有限等有關。

本研究結果可見，ST段基線時，發作組和對照組心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段、QT、QTc間期比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ST段嚴重壓低時，發作組QT、QTc間期明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；發作組和對照組心率、P波時限、QRS時限、PR間期、ST段比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示QTc間期在CHD心肌缺血發作中的預測作用，由于QT間期受心率影響，故本研究主要探討QTc間期，QTc間期是QT間期經校正心率而得，這可能是由于QTc間期反映心室肌除極和復極的全過程，與室內傳導、激動狀態等相關，QTc間期增大反映心室異常激動、室內傳導延遲。CHD心肌缺血發作導致冠狀動脈血流儲備能力降低、儲備量減小而引發心肌缺氧、缺血，這可能引起細胞膜去極化，使動作電位復極期外向離子流減少、內向離子流增加，導致細胞膜Na+和K+泵能量不足，引起動作電位時程延長，表現為QTc間期延長。CHD心肌缺血發作的特異性、陽性預測方面，ST段聯合QTc間期明顯高于二者單獨時，差異有統計學意義(P<0.05)；QTc間期明顯高于ST段，預測CHD心肌缺血發作的敏感度、陰性預測值方面，二者聯合高于二者單獨時，QTc間期低于ST段，差異無統計學意義(P>0.05)，進一步提示ST段、QTc間期可作為預測CHD心肌缺血發作的重要參考指標，肯定ST段壓低、QTc間期對CHD心肌缺血的預測價值，二者聯合可提高預測CHD心肌缺血發作的特異性和陽性預測準確度，但ST段記錄受到多種因素影響，易出現假陽性[16]，因此需結合臨床癥狀、體征、其他檢查等綜合考慮。假陰性的產生可能是由于冠狀動脈嚴重病變，建立良好的側支循環，使病變血管供血區得到有效的代償；假陽性得產生可能與心臟神經官能癥、X綜合征等有關[17-18]。本研究中二者聯合時預測CHD心肌缺血發作的敏感度、陰性預測值均為100.00%，提示該方法對CHD心肌缺血發作具有良好的預測價值。

綜上所述，CHD心肌缺血發作影響因素包括男性、年齡、糖尿病、ST段、QTc間期等，動態心電圖記錄儀隨身攜帶，不受病人活動和體位限制，可獲得較多的指標信息，其中ST段、QTc間期可作為預測CHD心肌缺血發作的重要參考指標，二者聯合可提高預測CHD心肌缺血發作的特異性和陽性預測準確度；但記錄儀24 h安裝可能給病人帶來一定不適[19-20]，因此臨床應積極做好病人的思想工作，征得同意，確保病人配合檢查和檢查的有效性。