FRAX軟件評(píng)估北京地區(qū)中老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

梁俊剛 李寶 張智海* 劉忠厚

1．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科，北京100012

2．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院影像中心，北京100012

3．《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》社，北京 100102

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種全身性疾病，表現(xiàn)為骨量進(jìn)行性低下，進(jìn)而出現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加。目前國(guó)內(nèi)外的普遍共識(shí)仍然是以骨密度(bone mineral density，BMD)值來作為骨質(zhì)疏松的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但骨密度不能全面反映客觀的骨強(qiáng)度，最多反映70%，且影響骨質(zhì)疏松的因素很多。有文獻(xiàn)報(bào)道，有些患者雖然發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折，但骨密度并不低于－2.5SD［1］，說明單獨(dú)依靠骨密度來預(yù)測(cè)和評(píng)估骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯然是不全面的。所以WHO推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)來預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，該工具除了結(jié)合骨密度值，同時(shí)還結(jié)合了年齡、性別、既往史、口服激素史、吸煙飲酒史等個(gè)體化資料，得到每個(gè)個(gè)體的絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前已被歐美很多國(guó)家廣泛運(yùn)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療［2－5］。但國(guó)內(nèi)對(duì)FRAX軟件應(yīng)用的研究還方興未艾，F(xiàn)RAX工具要求代入骨密度值為股骨頸的骨密度值，本文中特意將腰椎骨密度值代入FRAX工具并與之進(jìn)行對(duì)比分析，旨在進(jìn)一步探討非股骨頸部位的，例如腰椎骨密度的臨床價(jià)值，觀察將其代入FRAX工具后是否有意義，是否也能全面客觀地評(píng)估預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，也希望能對(duì)國(guó)內(nèi)一些因經(jīng)濟(jì)原因無法獲得股骨頸骨密度數(shù)據(jù)的地區(qū)進(jìn)行FRAX研究提供一定的參考，更好地促進(jìn)FRAX在我國(guó)的推廣應(yīng)用。

1 材料與方法

選取2014年1月至2017年9月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院行雙能X線骨密度檢測(cè)(DEXA)的中老年人群共9 726人，男性3 351例，女性6 375例，年齡40～89歲，平均年齡(59.88±10.47)歲。根據(jù)年齡將總?cè)巳悍譃?0～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲共5個(gè)組。根據(jù)FRAX工具要求，收集每個(gè)個(gè)體性別、年齡、體重、身高、吸煙史及飲酒史、父母髖部骨折史、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史、既往骨折史等臨床資料，以便進(jìn)行計(jì)算。

骨密度測(cè)定:采用雙能X線骨密度儀(Hologic Discovery Wi)測(cè)定骨密度，選取左側(cè)髖部及腰椎的骨密度值代入FRAX工具進(jìn)行計(jì)算。

登 錄 網(wǎng) 站 https://www．sheffield．a(chǎn)c．uk/FRAX/，在測(cè)評(píng)系統(tǒng)中選擇亞洲，在下級(jí)菜單選擇中國(guó)大陸模式，根據(jù)要求填入每個(gè)研究對(duì)象的臨床資料，點(diǎn)擊計(jì)算，即產(chǎn)生每個(gè)研究對(duì)象10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率及髖部骨折概率。本文因大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于體檢中心，正常人數(shù)據(jù)偏多，因此FRAX計(jì)算結(jié)果偏低。

將所得的數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量材料因?yàn)槠珣B(tài)分布，使用中位數(shù)(P25，P75)表示，組間對(duì)比采用配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位骨密度值代入FRAX計(jì)算總?cè)巳汗钦鄣母怕?/h3>

總?cè)巳汗? 726例患者，將髖部BMD值代入FRAX軟件計(jì)算未來10年內(nèi)發(fā)生主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率為1.700(1.300，2.300)，同理將腰椎BMD值代入FRAX軟件計(jì)算得到該概率為1.500(1.200，2.100)，兩者之間對(duì)比顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－15.486，P=0.000)。將髖部 BMD值代入FRAX軟件計(jì)算分析10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折概率為1.100(0.000，0.300)，同理將腰椎BMD值代入FRAX軟件計(jì)算得到該概率為 0.100(0.000，0.200)，兩者之間差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－11.980，P=0.000)。

2.2 FRAX軟件按照性別分別對(duì)不同年齡層的人群進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果

將男性人群及女性人群按照年齡分組分別統(tǒng)計(jì)髖部BMD及腰椎BMD，觀察骨密度值隨年齡變化的規(guī)律。發(fā)現(xiàn)女性髖部BMD及腰椎BMD均隨年齡增大逐漸減小，男性髖部BMD亦大體隨年齡增大逐漸減小，但腰椎BMD不隨年齡增大而減小，骨密度值最高組為80～89歲組，說明影響老年男性腰椎骨密度的因素較多，代入計(jì)算FRAX有一定誤差。詳見表1。

3 351例男性患者，平均年齡(57.31±10.13)歲(40～89歲)，分別將髖部骨密度數(shù)據(jù)及腰椎骨密度數(shù)據(jù)代入FRAX，結(jié)果顯示，10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的概率分別為1.300(1.200，1.500)及1.200(1.100，1.400)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－9.523，P=0.000);10年內(nèi)髖部骨折的概率分別為0.100(0.000，0.200)及 0.000(0.000，0.100)，兩者差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－7.583，P=0.000)。

表1 男性及女性人群骨密度隨年齡變化的分布Table 1 Distribution of bone mineral density with age in the male and female population

6 375例女性患者，平均年齡(61.68±10.34)歲(40～89歲)，分別將髖部骨密度數(shù)據(jù)及腰椎骨密度數(shù)據(jù)代入FRAX，結(jié)果顯示，10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的概率分別為2.100(1.700，2.800)及1.900(1.500，2.500)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－12.302，P=0.000);10年內(nèi)髖部骨折的概率分別為0.100(0.000，0.400)及0.100(0.000，0.300)，兩者差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－9.417，P=0.000)。

將3 351例男性患者根據(jù)年齡進(jìn)行年齡分層，共分為5組，將髖部BMD代入到FRAX軟件后，其中10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為70～79歲組，10年內(nèi)髖部骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為80～89歲組。同法將腰椎BMD代入到FRAX軟件后，其中10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率最低的為80～89歲組，最高的為60～69歲組，10年內(nèi)髖部骨折概率最低的為40～49歲組，最高的為70～79歲組。

將6 375例女性患者根據(jù)年齡進(jìn)行年齡分層，共分為5組，分別代入髖部BMD及腰椎BMD后計(jì)算，10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率與10年內(nèi)髖部骨折概率最低的均為40～49歲組，最高的為80～89歲組。

上述男性人群及女性人群的骨密度數(shù)據(jù)代入FRAX分析結(jié)果詳見表2。

表2 男性及女性人群分別聯(lián)合髖部BMD及腰椎BMD并按照不同年齡層的FRAX計(jì)算結(jié)果Table 2 FRAX calculated using hip BMD or lumbar BMD in the male and female population of different age groups

2.3 FRAX軟件預(yù)測(cè)不同性別組既往有無骨折病史10年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)概率對(duì)比結(jié)果(分別聯(lián)合髖部BMD及腰椎MD)

男性人群中無論代入髖部BMD及腰椎BMD，分別計(jì)算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率及髖部骨折概率并對(duì)既往有骨折史與既往無骨折史病例進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)(因?qū)Ρ葦?shù)據(jù)為偏態(tài)分布)，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。女性人群中同樣按照上述對(duì)比分析方法，結(jié)果同樣顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。以上分析結(jié)果詳見表3。

表3 男性及女性人群合并或未合并骨折史的FRAX對(duì)比結(jié)果(分別聯(lián)合髖部BMD及腰椎BMD)Table 3 Comparison of FRAX findings in male and female population with or without fracture history(estimated using hip BMD and lumbar BMD，respectively)

3 討論

OP是最常見的骨病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60～70歲老年人中約1/3患有骨質(zhì)疏松癥，80歲以上者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率約占半數(shù)以上。而且大多數(shù)患者疏于治療，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率是就診率的900倍，且一旦患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折，就會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至出現(xiàn)傷殘，家庭正常的生活秩序被打亂，社會(huì)的衛(wèi)生支出也會(huì)隨之上升。因而，骨質(zhì)疏松的預(yù)防更重于治療，應(yīng)該將其定位為最重要最根本的目標(biāo)。

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生受到諸多因素的影響，比如年齡、既往骨折史及父母髖部骨折史、吸煙、飲酒史、皮質(zhì)激素的使用史、跌倒等，這些因素有的與骨密度的變化息息相關(guān)，有的無直接相關(guān)性［6］。因此，需要一種能綜合諸多因素來準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的工具。2008年，WHO推出骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具FRAX是一種用于評(píng)價(jià)OP患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OF)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)軟件［7］。應(yīng)用FRAX工具可以得到10年內(nèi)主要部位OF(脊椎、前臂、髖骨或肩部骨折)的概率，以及10年內(nèi)髖部骨折的概率。很多發(fā)達(dá)國(guó)家及拉美的發(fā)展中國(guó)家均已開始大范圍使用FRAX評(píng)估工具來指導(dǎo)OP 的防治［8－9］。李扶剛等［10］早在2009 年 4 月即發(fā)現(xiàn)FRAX工具的臨床價(jià)值，并認(rèn)為FRAX要優(yōu)于OST、ORAI、SCORE等工具，建議加強(qiáng)該工具應(yīng)用的研究。

本研究納入的9 726例受試者，結(jié)合表2的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果說明，無論代入髖部BMD及腰椎BMD，F(xiàn)RAX工具均能較好地反映隨著年齡增長(zhǎng)，未來10年主要部位骨質(zhì)疏松骨折及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高的規(guī)律。男性組中腰椎BMD在80～89歲組較＜80歲各組增高，故計(jì)算得到FRAX值較其他組小，存在一定誤差，筆者認(rèn)為原因一是利用雙光能骨密度值所測(cè)骨密度只反映全身70%的骨密度，二是高齡老年人腰椎存在更嚴(yán)重的骨質(zhì)增生及鈣化，故測(cè)的骨密度值會(huì)與真實(shí)骨密度存在一定誤差，而髖部BMD值尤其是股骨頸BMD值受此因素影響較小。故目前仍主要推薦應(yīng)用髖部BMD值測(cè)定FRAX值，尤其是股骨頸BMD值。除了以上筆者分析的兩點(diǎn)原因外，男性女性各自的性別生理特點(diǎn)也起著重要的作用，王俊等［11］認(rèn)為年齡增大對(duì)腰椎BMD影響較小，但對(duì)于女性來說，雌激素水平下降對(duì)腰椎BMD影響較大，所以男性腰椎BMD值并沒有隨著年齡增大而降低，反而會(huì)增加。傳萬(wàn)等［12］研究也認(rèn)為，在60歲以上的男性人群，腰椎BMD值隨著年齡增長(zhǎng)有所增高，但股骨頸BMD值是隨年齡增加而降低的;在50歲以上的女性人群，腰椎和股骨頸BMD值均隨年齡增加而降低。故本文中出現(xiàn)男性組中腰椎BMD值80～89歲組較＜80歲各組增高就可以理解了。本研究中女性組各年齡段髖部BMD及腰椎BMD隨著年齡增高，BMD進(jìn)行性下降，得到的FRAX值分別升高，說明未來發(fā)生骨折的概率增加，故分別代入髖部BMD及腰椎BMD計(jì)算FRAX值均能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)未來10年骨折風(fēng)險(xiǎn)概率，具有重要意義。

研究結(jié)果顯示，總?cè)巳褐蟹謩e代入髖部BMD及腰椎BMD都能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)未來10年主要部位骨折及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)概率，行兩兩對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)雖然差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差異并不明顯。筆者結(jié)合本研究的9 726例病例分析認(rèn)為，應(yīng)用FRAX工具時(shí)，代入髖部BMD值得到的未來10年的主要部位骨質(zhì)疏松骨折及髖部骨折概率準(zhǔn)確度高于代入腰椎BMD值得到的概率，尤其對(duì)于男性病例，更推薦應(yīng)用髖部BMD計(jì)算FRAX值。Stone等［13］也認(rèn)為，髖部BMD較脊柱及其他部位骨密度與大部分類型的骨折的相關(guān)性更強(qiáng)。很多研究結(jié)果也表明［14-15］，局部骨密度對(duì)對(duì)應(yīng)區(qū)域的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)，其中髖部骨密度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度最高。

在應(yīng)用FRAX工具計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的過程中，一些臨床危險(xiǎn)因子如性別、是否合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮質(zhì)激素服用史、糖尿病、既往骨折史等都對(duì)FRAX值產(chǎn)生了不同程度的影響，一定要加以重視。比如患有免疫相關(guān)疾病的人群長(zhǎng)期接受皮質(zhì)激素治療也會(huì)使骨折的危險(xiǎn)性增加，Johell等［16］報(bào)道該危險(xiǎn)性增加16%～21%。糖尿病作為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因，目前對(duì)于糖尿病患者的骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)方面的研究也較多。Giangregorio等［17］將年齡≥50歲的男性和女性糖尿病(n=3 518)和非糖尿病患者(n=36 085)的數(shù)據(jù)代入FRAX進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果提示FRAX低估了糖尿病患者的主要部位骨質(zhì)疏松和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為糖尿病會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在計(jì)算FRAX時(shí)糖尿病應(yīng)該被當(dāng)作獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。故筆者建議在應(yīng)用FRAX工具計(jì)算糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)一步針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行校正，比如糖化血紅蛋白值、糖尿病是否合并并發(fā)癥等，這方面的研究有待進(jìn)一步開展。既往骨折史在FRAX工具的危險(xiǎn)因素中有著舉足輕重的地位，Ekman［18］隨訪了一組9 700例年齡≥65歲的老年女性，平均隨訪時(shí)間15年，發(fā)現(xiàn)其中有2 680例患者合并既往骨折史，而其再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)為25%～50%。另外，無論骨密度高低，只要父母雙親有髖部骨折史，女性患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)加倍。本研究結(jié)果顯示，無論男性及女性，合并既往骨折史的人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于無骨折史人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)，差異具有顯著性。

綜上所述，F(xiàn)RAX能夠結(jié)合多個(gè)危險(xiǎn)因素全面客觀地評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，極具實(shí)用價(jià)值。腰椎BMD及髖部BMD代入FRAX后均能較好地預(yù)測(cè)10年內(nèi)髖部骨折及主要部位骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)概率，但腰椎BMD更適合于骨質(zhì)疏松篩查，對(duì)于老年男性因干擾因素較多，故更建議應(yīng)用髖部BMD計(jì)算FRAX，準(zhǔn)確率更高。筆者建議將FRAX作為一項(xiàng)基本的篩檢工具進(jìn)行推廣，為及早防治骨質(zhì)疏松，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了有力保障，造福廣大中老年人群。