應用FRAX預測女性骨質疏松性骨折風險的對比研究

楊鴻兵 白廣深 郭美靈* 高強 王繼紅 梁俊剛 張智海

1．北京市密云區中醫醫院，北京101500

2．中國醫科大學航空總醫院，北京100012

骨密度(bone mineral density，BMD)減低的直接結果是導致骨質疏松性骨折的發生。雙能X線吸收測定法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是公認的測量BMD方法，也可以使用定量CT(quantatitive computed tomography，QCT)測量骨密度，但是投入成本大，輻射計量較高，攜帶不方便。依據國際臨床骨密度學會(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)在 2005 年 9月制定的骨密度共識文件中規定［1］:雙能X線骨密度檢測部位是腰椎或股骨頸的T值≤－2.5SD，可以用于絕經后女性診斷為原發性骨質疏松癥;在某些情況下橈骨33%(或稱下1/3橈骨)也可以作為診斷部位，這一點在實際臨床工作中往往被忽略。而DTX－200型X線雙能骨密度儀具有方便攜帶、快捷易行、輻射計量低、無損傷、價格便宜、受增生、血管鈣化等因素干擾少等特點，適合基層醫療機構使用，可以作為患者進行骨質疏松初篩的一線工具。如果前臂骨密度與股骨頸骨密度一樣能夠用于WHO骨折風險因子評估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)進行骨折風險的評估，臨床意義會更加深遠。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2007－2010年在北京市密云區中醫醫院進行前臂骨密度檢查的女性人群10 519例，中國醫科大學航空總醫院股骨頸骨密度檢查的女性人群1 280例。記錄研究對象的年齡、身高、體重、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史(3單位/d)、長期使用類固醇激素史(潑尼松龍≥5 mg/d使用≥3個月或相當劑量)、類風濕性關節炎病史、其他繼發性骨質疏松癥病史(如成骨不全癥、長期未經治療的甲狀腺功能亢進、慢性肝病、長期營養不良等)、前臂和股骨頸的BMD值或T值。每10歲年齡段分組，分別代入前臂T值和股骨頸的骨密度計算FRAX評分進行統計學分析。

1.2 方法

1.2.1 前臂骨密度檢查:采用美國Osteometer Med Tech公司生產的DTX-200型X線雙能骨密度儀。每天檢測前對設備進行預熱、校準。受檢者測試非受力側前臂尺橈骨遠端1/3處BMD，檢查參數固定不變。本文中T值由機器自帶軟件計算所得，參考美國白人標準。

1.2.2 股骨頸骨密度檢查:用美國GE公司生產的Hologic雙能X線骨密度儀進行骨密度測定，儀器每日進行常規質控。研究對象采取仰臥位，雙下肢固定于專用托架上，待檢測的下肢內旋6°～10°，管電流設置為5 mA，測量其左側股骨頸的BMD值，如有左側股骨頸骨折史，則測量對側股骨頸的BMD。本文中所用T值由FRAX軟件獲得，參考值基于20～29歲女性 NHNES［全國健康營養檢查調查(美國)］。

1.2.3 診斷標準:骨質疏松診斷標準:參照1994年WHO推薦的骨密度低于正常人峰值骨量的2.5標準差診斷為骨質疏松(T≤－2.5)，在－2.5＜T≤－1.0為骨量減低，在1個標準差以內(T＞－1.0)為骨量正常。

1.2.4 FRAX的計算方法:登錄 http://www．sheffield．ac．uk/FRAX/網站，在“Country”項選擇“China”，按照界面的提示要求依次序分別輸入年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、目前吸煙情況、父母髖部骨折、腎上腺皮質激素使用、風濕性關節炎、繼發性骨質疏松癥、每日酒精攝取量達3個單位及以上等11項數據資料;前臂帶入T值結果，股骨頸帶入BMD結果，軟件自動計算出受檢者10年內主要部位發生骨質疏松性骨折(MO)和10年內發生髖部骨質疏松性骨折(HF)的概率。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計分析軟件，兩組間計量數據比較使用t檢驗，不符合t檢驗條件時使用非參數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究發現，前臂骨密度低于股骨頸骨密度，骨密度隨年齡增長呈平穩下降，骨量丟失基本一致，股骨頸骨密度較前臂骨密度更穩定。詳見表1。

40～50歲組前臂骨密度T值高于股骨頸骨密度T值，60～80歲組前臂骨密度T值低于股骨頸骨密度T值，除80歲組外其他各組差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 不同年齡組前臂骨密度T值與股骨頸骨密度T值比較(珋x±s)Table 2 Comparison of bone density T-score of forearm and femoral neck in different age groups(珋x±s)

40歲組前臂骨質疏松檢出率比股骨頸骨質疏松檢出率要低，50～80歲組較高，60～70歲組高的更顯著，差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 不同年齡組前臂骨質疏松檢出率與股骨頸骨質疏松檢出率比較Table 3 Comparison of detection rates of forearm osteoporosis and femoral neck osteoporosis in different age groups

40～50歲組前臂預測主要部位骨折風險數據要低于股骨頸，70歲組前臂預測主要部位骨折風險系數高于股骨頸，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其余組無統計學意義。詳見表4。

表4 不同年齡組前臂主要部位骨折風險系數與股骨頸主要部位骨折風險系數比較Table 4 Comparison of risk for major osteoporotic fracture estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

40～50歲組前臂預測髖部骨折風險系數低于股骨頸，70歲組前臂預測髖部骨折風險系數高于股骨頸，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其余組差異無統計學意義。詳見表5。

3 討論

前臂骨密度與股骨頸骨密度都隨著年齡的增長逐漸減低，與殷秀惠等［2］及高鐵軍等［3］得出的研究結論一致。前臂遠端與髖部骨量變化有較好的正相關性。但是前臂骨密度明顯低于股骨頸骨密度。原因是橈骨遠端與股骨頸的皮質骨和松質骨構成比列存在差異，皮質骨的厚度、松質骨的含量直接決定骨密度的高低。50歲以后女性雌激素水平明顯下降，導致其抑制破骨細胞的能力下降，進而造成骨量的丟失不一致。相對于前臂髖部是人體相對重要的負重部位，肌肉組織更豐厚，骨密度丟失相對較遲緩。隨著年齡的增長，日常鍛煉及運動量逐漸減少，而日常行走主要活動髖部，而前臂的運動幅度要明顯低于髖部，因此髖部骨密度的積累相對較多［4］。前臂骨密度與股骨頸骨密度有很好的線性關系，如果在骨質疏松的普查中得到很好的應用還是有一定的臨床意義。前臂遠端橈骨骨密度與股骨頸的骨密度一樣可用來估計骨質疏松性骨折的危險性［3］。骨密度隨年齡增長呈平穩下降，骨量丟失基本一致，股骨頸骨密度較前臂骨密度丟失更平穩。

表5 不同年齡組前臂髖部骨折風險系數與股骨頸骨折風險系數比較Table 5 Comparison hip fracture risk estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

前臂骨密度T值與股骨頸骨密度T值隨著年齡的增長，T值呈線性下降，只是前臂的下降更快。本研究中40～50歲組，前臂T值數據高于股骨頸T值數據，60歲以后前臂T值數據低于股骨頸T值數據，兩者的T值卻不成線性規律。原因主要在于骨密度T值計算的參考人群標準不一致，分別由設備或軟件內的標準自動生成。前臂的參考庫為Kanis的25～50歲，而股骨頸參考的是NHNES的20～29歲人群數據［5］。若參考人群數據庫標準一致，T值也會與二者的骨密度一樣，呈相同的線性趨勢發展，那么骨折發生率也應有相關性，應該可以像股骨頸骨密度一樣預測未來10年骨折的發生風險。其次，密云地區人群的前臂骨密度一致高于北京地區及其他省市地區人群的前臂骨密度［6］，也勢必造成不同地區、不同部位骨密度T值的非線性分布規律。

應用骨折風險評估工具將女性前臂骨密度的T值結果與股骨頸的骨密度結果分別計算，預測主要部位和股骨頸骨折的風險系數，40～50歲組前臂骨折風險系數低于股骨頸骨折風險系數，70歲組前臂骨折風險系數高于股骨頸骨折風險系數。原因在于前臂骨密度T值高于股骨頸骨密度T值，說明骨折風險系數和骨密度還是有關系的。若是統一結合骨密度，FRAX會有更高的效價［7］。此研究存在很多不足和局限性，還有待于進一步完善，應該進行相同設備、相同部位、同用骨密度值或T值之間的FRAX計算結果比較，開展多中心、大樣本量的研究才更有意義。

前臂骨密度測量相對髖關節骨密度測量費用低廉，且操作簡單，便于普查應用，如果能夠很好地與FRAX結合，應用于骨折風險評價對于臨床工作有重要的指導意義。