醫院-社區-家庭聯動在支氣管哮喘患兒管理中的應用

趙偉萍，許擎紅，黃佼佼

（上海市浦東新區聯洋社區衛生服務中心，上海 200135）

支氣管哮喘是學齡期兒童最常見的呼吸系統疾 病。據統計，兒童哮喘的發病率為3.02%，上海地區的發病率為7.57%［1］，且近年來呈逐年上升的趨勢。兒童哮喘發病率高、病程長且反復發作，是嚴重危害小兒身體健康的慢性肺部疾病［2］。兒童哮喘作為慢性疾病，患兒常需往返于醫院、社區、家庭等場所，接受醫護人員治療護理及家長的照護。目前，我國城市衛生資源的80%均集中在二、三級醫院，僅20%在社區［3］。與此同時，社區兒科醫師及護士的專業能力參差不齊，影響到對哮喘患兒的規范管理［4］。加之患兒家長對哮喘的認知水平較低，也直接影響到兒童哮喘的控制［5］。2009年，國務院明確提出，醫院應與社區建立分工協作機制［6］。2015年8月，上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心（下文簡稱”兒中心”）牽手原浦東新區衛計委共同組建了兒中心兒聯體，同時“兒童哮喘社區管理行動”正式啟動。聯洋社區衛生服務中心成為14家開設“全專聯合兒童哮喘門診”的醫療機構之一。隨著醫療聯合體的建立，醫院-社區-家庭聯動管理模式在哮喘患兒的管理中得以應用，并取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016—2017年在上海市浦東新區聯洋社區衛生服務中心接受治療的支氣管哮喘患兒作為研究對象。納入標準：符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組2008年修訂的 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中的兒童哮喘診療規范標準［7］。排除肺部感染、肺部結核和先天性心臟病患兒。共納入患兒90例，年齡5～12歲。以2016年1—6月收治的45例患兒為對照組，以2017年1—6月收治的45例患兒為觀察組。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義，見表1。

表1兩組患兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組患兒由社區兒科醫師按 “兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”給予診療。就診時向患兒及家長口頭宣教哮喘知識，并發放宣教手冊。由專科護士對就診患兒進行隨訪：初診患兒1周后隨訪1次，復診患兒每月隨訪1次。觀察組采取醫院-社區-家庭聯動管理模式，具體做法如下。

1.2.1.1 醫院-社區聯動 ①開展專業課程培訓。本社區衛生服務中心選派1名兒科醫師和1名專科護士接受為期3個月的培訓課程，包括到門診、病房、肺功能室輪轉學習，培訓結束后經測試合格予以證書。培訓教材由兒中心呼吸科專家針對社區醫護人員編寫，確保學員與兒中心呼吸科醫師在治療哮喘方面達成專業共識。②統一配備診療設施。社區服務中心配置與兒中心相同型號的肺功能儀及霧化泵，并規范哮喘患兒的治療及監測。③規范藥物治療。借助兒聯體的政策優勢，對社區衛生服務中心兒童哮喘的藥物品種給予增加，規范兒童哮喘的藥物治療。④專家下沉社區。兒中心副高職稱以上專家每兩周1次到社區坐診，對社區內的兒科醫師及護理人員進行臨床業務指導，解答社區醫護人員實際工作中遇到的疑難困惑。⑤健康教育指導。兒中心統一編發手冊指導社區醫護人員如何隨訪、轉診及健康教育，手冊內容涵蓋如何用藥、隨訪的具體流程、肺功能測試及急救指導等。

1.2.1.2 社區-家庭聯動 ①健康檔案的建立與管理。由專科護士建立哮喘患兒健康檔案，規范建檔記錄內容。檔案內容包括：姓名、性別、年齡、住址、聯系電話、首次確診時間、肺功能指標、藥物治療方案、使用藥物吸入工具、主要照顧者、照顧者的文化程度等。通過建檔促進醫護人員與患兒家長建立良好的互動，并在患兒每次復診時進行信息更新和重新評估。②健康教育小課堂的開展。社區衛生服務中心醫護人員針對某一層面知識，每次一個主題，以PPT的形式對哮喘患兒及家長進行面對面講座，每次時間約30 min。講座內容包括：指導患兒與家長正確使用簡易峰流速儀并正確記錄，教會患兒家長判斷兒童哮喘病情是否穩定或階段性用藥的效果，指導患兒與家長記錄哮喘日記分析病情等。其中，哮喘日記要求詳細記錄天氣、特殊的飲食、病情（哮喘持續時間與發作頻率）及峰流速測值等。③電話隨訪的實施與規范記錄。專科護士根據患兒的治療方案對家長進行電話隨訪，首月每周1次，之后每月1次，持續6個月。每次隨訪后需填寫隨訪記錄單。電話隨訪的內容為:峰流速儀的使用情況、吸入的藥物、哮喘發作次數、就醫次數等，并給予針對性解答疑問和心理支持。

1.2.1.3 醫院-社區-家庭聯動 ①能力提升，資源共享。 通過醫院與社區的專業聯動，使社區醫護人員的專業能力得到同質化提升。在遇到疑難、復雜問題時可及時尋求專家的指導和幫助。醫院與社區進行雙向聯動培訓，體現了醫聯體優質資源共享，實現了醫院-社區對哮喘患兒的聯動管理。②設計并應用哮喘管理APP（哮喘無憂）。APP的使用為醫院、社區、哮喘患兒及家長間建立了緊密聯系。醫護人員可通過微信平臺向患兒家長推送哮喘相關知識、哮喘發作的先兆癥狀及處理措施，指導患兒與家長掌握正確用藥知識，解除患兒與家長對用藥安全方面的顧慮，進一步提高了治療依從性。此外，APP平臺通過氣象預警、健康教育、急性發作指導、每月評估等模塊加強家長的參與。家長在居家護理中遇到問題時，可在微信群內咨詢三級醫院或社區醫護人員，形成醫生-家長-同伴互助的新模式。③建立社區-醫院的綠色轉診通道。在隨訪期間，如孩子的哮喘控制情況出現反復且控制不佳，或者需要進行停藥前的一系列評估檢查，社區衛生服務中心將開具轉診單，讓患兒返回兒童醫學中心呼吸專科進行進一步診治，待患兒病情穩定后再轉回社區，做到雙向綠色通道轉診。

1.2.2 評價指標 ①肺通氣功能。檢測由專人操作，于干預前、干預后3個月及6個月，使用同一臺肺功能測試儀進行檢測。因不同年齡、性別、身高、體質量患兒的肺功能正常預計值有所不同，故選取第一秒用力呼氣量占預計值的百分比（FEV1%）和最大呼氣峰流速占預計值的百分比（PEF%）作為觀測指標。預計值為儀器參照值（根據患者年齡、性別、體質量而設定）。②患兒哮喘發作情況。包括癥狀（白天癥狀、夜間癥狀和運動后癥狀）評估及用藥情況等。記錄患兒6個月隨訪期間哮喘急性發作的頻次、再就醫和再住院次數。

1.2.3 統計學方法 相關資料由兩名研究人員核對后錄入Excel表格中，應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗或重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒肺功能情況比較 入組時兩組患兒肺功能指標（PEF%，FEV1%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后的3個月、6個月肺功能指標 （PEF%，FEV1%）較前均有改善，且觀察組改善效果好于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患兒6個月隨訪期累計哮喘急性發作次數和就醫情況比較 見表3。

表3 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發作次數和就醫情況比較 （次，

表3 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發作次數和就醫情況比較 （次，

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3 討論

3.1 醫院-社區-家庭聯動管理對兒童哮喘控制的重要性 小兒支氣管哮喘已成為全球性的公共衛生問題，影響患兒及其家庭的生活。本病雖不可治愈，但可以通過系統的、科學的管理控制哮喘的發作［2］。研究表明，對哮喘患兒的延續護理可使患兒的哮喘控制水平及用藥依從性明顯提高、肺通氣功能明顯改善。但研究者同時建議，對哮喘患兒的管理，在充分發揮醫院優勢的同時，應將管理延伸至社區和家庭，使醫療資源得到合理應用，使管理模式不斷優化［8-9］。常規的延續護理只在醫院或社區各自單獨執行，缺乏醫院-社區-家庭之間的聯動、溝通與協調，存在一定的弊端。兒聯體的成立，使醫院-社區-家庭聯動管理模式得以構建，充分發揮了醫院、社區、家庭的功能。故本研究旨在探索三級聯動的管理模式，通過為哮喘患兒提供全程管理，提高患兒及其家庭的生活質量。

表2 兩組患兒肺功能指標比較 （x±s）

3.2 醫院-社區-家庭聯動管理對哮喘患兒的干預效果 目前已有不少研究報道了聯動管理在糖尿病、腦卒中等慢性病管理中取得了良好效果［10-11］，但針對哮喘患兒的聯動管理報道較少。此次研究結果顯示，經過6個月的聯動管理，兩組患兒肺功能指標 （PEF%、FEV1%）均較干預前有所提高，觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）；且干預期間觀察組患兒支氣管哮喘急性復發次數、再就醫次數及再住院次數均低于對照組 （P＜0.05），說明該模式對兒童哮喘控制有較好的促進作用。相關結果與譚露芬［12］的研究報道一致。醫院-社區-家庭聯動管理可充分發揮三級醫院的技術優勢和社區醫院的服務可及優勢，讓哮喘患兒無論在醫院、社區、家庭中都能接受到專業照護。醫院通過對社區醫護人員的培訓，為社區同質化的治療和護理提供技術支持；通過小課堂、微課堂、大講堂等豐富多樣的健康教育形式，使哮喘患兒與家長能獲得全面的專業性知識。社區衛生服務中心是聯結醫院和家庭的紐帶，微信群的建立有利于三方保持互動，使患兒及家長有問題能得到及時解決。

3.3 醫院-社區-家庭對支氣管哮喘患兒聯動管理符合公立醫院改革方向 區域性醫療聯合體試點政策是上海市新醫改方案的一個重要舉措。推進醫療資源縱向整合、組建新型醫療聯合體是落實國家醫改方案、推進上海市公立醫院改革的重要內容［13］。 朱凡等［14］的研究結果表明，區域醫療聯合體的建立能提高整個聯合體區域內的醫療服務質量，通過聯合體成員單位之間的資源共享、信息互通能減少醫療資源的重復使用，使患者在家門口就能得到優質的醫療資源。本研究的聯動管理借助新的醫療模式構建，使患兒無論在醫院、社區、家庭都能得到同質化、全程、全方位的管理與健康照護，順應了公立醫院的改革方向。

4 小結

醫院-社區-家庭聯動管理符合我國現階段醫改方向，尤其適合兒童哮喘這樣的慢性病管理。通過整合醫院、社區衛生服務中心的資源，社區醫護人員的專業技能和服務能力得到顯著提升。三方聯動管理使哮喘患兒無論在醫院、社區、家庭都能得到長期、系統化、規范化的管理與照護，同時使患兒的肺功能指標得到改善，哮喘得到控制，醫療資源得到合理的利用。