居家腹透模擬室在腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用

邰宏琴，丁小萍，邢小紅，潘曉紅，宮嬋娟

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

腹膜透析（以下簡稱腹透）是終末期腎病的有效替代治療方法之一［1］，且需要居家治療，而患者或家屬往往缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，故居家治療容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。有報道顯示，很多腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生與患者或家屬的錯誤操作或知識缺乏有關(guān)［2］，且嚴(yán)重的并發(fā)癥可致患者透析失敗甚至死亡［3］。健康教育是預(yù)防和降低腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，是保證居家腹膜透析成功的關(guān)鍵［4］。傳統(tǒng)的健康教育以口頭、書面教育為主，不夠直觀形象；以單向教育為主，難以很好地發(fā)揮患者的主觀能動性；而且培訓(xùn)地點(diǎn)多在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行，由于患者出院后環(huán)境發(fā)生改變，居家進(jìn)行腹透操作時容易出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響透析的效果［5-6］。我中心于2017年1月設(shè)立居家腹膜透析模擬室，通過生動形象的健康教育，有效提高了護(hù)士的宣教效果和患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2017年1—12月在我中心行腹膜透析置管術(shù)并應(yīng)用居家腹透模擬室進(jìn)行健康宣教的106例腹膜透析患者作為觀察組。其中，男 64例，女 42例；年齡 22～77歲，平均年齡（44.0±15.6）歲；原發(fā)疾病診斷：慢性腎小球腎炎89例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病3例，急性腎損傷1例。以2016年1—12月在我中心行腹膜透析置管術(shù)并采用傳統(tǒng)健康宣教的110例腹膜透析患者作為對照組。其中男 62例，女 48例；年齡 19～84歲，平均年齡（42.0±12.8）歲；原發(fā)疾病診斷：慢性腎炎92例，糖尿病腎病11例，高血壓腎損害7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用自動化腹膜透析治療方式的患者；②合并有嚴(yán)重的其他疾病無法獨(dú)立完成居家腹膜透析治療者。兩組患者均知情同意，且性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病診斷、腎臟功能等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均于腹透置管后在醫(yī)院由護(hù)士進(jìn)行健康教育培訓(xùn)，健康宣教內(nèi)容包括腹透相關(guān)知識和腹透操作流程兩方面。①腹透相關(guān)知識宣教。包括指導(dǎo)患者建立無菌操作觀念，教會其如何保持透析環(huán)境清潔，掌握透析過程中的故障排除及并發(fā)癥的緊急處理方法；指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，掌握導(dǎo)管出口的護(hù)理方法等。②腹透操作流程宣教。宣教內(nèi)容包括腹透管路的連接、引流、沖洗、灌注、分離等，指導(dǎo)患者正確準(zhǔn)備和使用居家透析用物，對居家腹膜透析環(huán)境進(jìn)行合理布局等。宣教對象包括新置管術(shù)后患者、置管術(shù)后半個月需學(xué)習(xí)腹透操作者、規(guī)律腹透定期入院評估的患者以及出現(xiàn)并發(fā)癥的住院患者。對照組住院期間采用傳統(tǒng)健康教育方式進(jìn)行培訓(xùn)，每周一、三、五下午在腹透宣教室對當(dāng)前住院的腹透患者進(jìn)行集中宣教。宣教形式以播放視頻及護(hù)士對照書面材料講解為主。觀察組采用居家腹透模擬室進(jìn)行健康教育，并根據(jù)住院患者的人數(shù)及需求動態(tài)調(diào)整宣教時間，針對共性需求開展主題式宣教，針對個性化需求進(jìn)行一對一宣教。具體方法如下。

1.2.1 成立健康宣教研究小組 小組成員包括1名護(hù)士長和3名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)士宣教管理及病房質(zhì)量管理。責(zé)任護(hù)士由從事腹膜透析護(hù)理滿3年以上的專科護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)居家模擬室的設(shè)立及在模擬室對患者進(jìn)行腹膜透析相關(guān)健康知識、操作流程及居家腹透用物準(zhǔn)備的宣教，并通過模型及實(shí)物進(jìn)行操作演練。

1.2.2 設(shè)立居家模擬室 根據(jù)居家腹膜透析環(huán)境要求標(biāo)準(zhǔn)對原有腹透治療室進(jìn)行改造，并在完成居家腹膜透析物品準(zhǔn)備及模擬室環(huán)境布局的基礎(chǔ)上逐步優(yōu)化。居家腹透模擬室面積約18平方米，室內(nèi)天花板安裝有3盞日光燈及2盞紫外線燈，每天定時消毒2次，每次30 min。模擬室內(nèi)配有8套桌椅（靠背椅）、1張小型治療床 （供行動不便或有不適的患者進(jìn)行臥位腹透換液治療）、1個恒溫箱（用于存放腹膜透析液）、可移動式的懸吊治療架等，并新增常見食物模型及腹部置有腹膜透析導(dǎo)管的患者模型等。此外，模擬室內(nèi)還配備有腹膜透析液加熱袋、可移動式的折疊紫外線燈、治療盒（內(nèi)有口罩、腹膜透析專用藍(lán)夾子及鐵夾子、碘伏帽、一次性造瘺袋、安爾碘消毒液、敷貼、棉簽等）、彈簧秤、電子稱、體重計、血壓計、體溫計、量杯等。模擬室的宣傳墻上粘貼有患者居家腹透環(huán)境對比照片，并用醒目標(biāo)識標(biāo)注。相關(guān)照片由護(hù)士在對腹透患者進(jìn)行家訪時拍攝，主要針對居家腹膜透析用物準(zhǔn)備及環(huán)境布局，并將布局存在問題的照片與合理布局的照片進(jìn)行對比。

1.2.3 實(shí)施宣教 責(zé)任護(hù)士在居家腹透模擬室內(nèi)結(jié)合具體實(shí)物及模型進(jìn)行講解及操作演練 （如腹透液加熱袋、紫外線燈等的使用）并計時。宣教時鼓勵患者親自操作體驗，并判斷其居家腹透知識和技能掌握情況，對錯誤操作予以糾正并解釋原因。責(zé)任護(hù)士考核并記錄患者對宣教知識、操作的掌握情況，對出現(xiàn)的錯誤及時糾正并督促其反復(fù)練習(xí)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者腹透知識技能掌握情況 自行設(shè)計腹膜透析知識和操作技能考評表。腹透知識包括無菌操作觀念、保持透析環(huán)境清潔、透析過程中的故障排除及并發(fā)癥的緊急處理、個人衛(wèi)生習(xí)慣、導(dǎo)管出口的護(hù)理等。腹透操作主要評估：腹透管路的連接、引流、沖洗、灌注、分離等。由宣教護(hù)士于患者接受宣教后對其進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核，掌握計1分、未掌握計0分。居家腹透物品準(zhǔn)備的一致性評價由責(zé)任護(hù)士家訪時直接評估，或者患者自行拍照后通過微信將圖片發(fā)送給責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)照片進(jìn)行評估。一致計分為1，不一致計分為0。

1.3.2 患者滿意度 患者出院時，采用自行設(shè)計的“腹膜透析宣教滿意度調(diào)查表”考核其對宣教效果的評價。調(diào)查表共3個條目，調(diào)查內(nèi)容包括：宣教時間、宣教內(nèi)容及宣教效果。選項分為滿意、不滿意兩項，統(tǒng)計選擇滿意的人數(shù)并計算構(gòu)成比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹透知識及技能掌握情況比較 見表1。

2.2 兩組患者對宣教的滿意度比較 觀察組106例患者中，滿意105例，滿意度為99.1%；對照組110例患者中，96例滿意，滿意度為87.3%；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=9.850，P=0.002）。

表1 兩組患者腹透知識及技能掌握情況比較

3 討論

3.1 采用居家腹透模擬室宣教的宣教時間及內(nèi)容更靈活 針對腹透置管手術(shù)后患者、術(shù)后半個月需學(xué)習(xí)腹透治療者、治療一定時間入院評估的患者及出現(xiàn)并發(fā)癥再次住院的患者等需接受腹透宣教的人群，對照組采取每周3次集中宣教的形式，在宣教時間和內(nèi)容上有一定重復(fù)。由于每周一、三、五播放的視頻是重復(fù)的，如對于住院期間周一聽過的內(nèi)容，周三再集中宣教時患者常易表現(xiàn)出抵觸心理，不愿重復(fù)學(xué)習(xí)。這種填鴨式的宣教難以發(fā)揮患者的主動性。觀察組根據(jù)患者需求進(jìn)行靈活宣教，不設(shè)固定宣教時間，根據(jù)患者的時間及需求靈活安排宣教，而且宣教時借助模擬室的道具，避免了以往文字宣傳資料不直觀、不生動的缺點(diǎn)，讓患者更容易掌握宣教內(nèi)容，使其由填鴨式的被動接受轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)。如腹透置管術(shù)后的患者一對一的宣教，重點(diǎn)宣教術(shù)后注意事項，指導(dǎo)患者早期下床活動，避免腹透導(dǎo)管漂管。如出現(xiàn)并發(fā)癥入院的患者，責(zé)任護(hù)士則根據(jù)其化驗指標(biāo)進(jìn)行針對性指導(dǎo)。如針對血紅蛋白低（＜110 g/L）的患者，開展如何提高血紅蛋白的主題式健康宣教。責(zé)任護(hù)士首先介紹血紅蛋白相關(guān)檢查化驗指標(biāo)的判斷，告知患者長期低血紅蛋白的危害，讓患者明白將血紅蛋白控制在正常范圍的重要性，調(diào)動其學(xué)習(xí)的主動性；同時，利用居家腹透模擬室常見食物模型指導(dǎo)患者合理調(diào)整藥物及飲食，以便于其理解及記憶。

3.2 居家腹透模擬室宣教提高了宣教效果

3.2.1 有利于患者掌握腹膜透析相關(guān)知識 腹膜透析的突出特點(diǎn)就是患者需要居家進(jìn)行不間斷的治療。傳統(tǒng)的講解示范式教學(xué)方法屬于單向式教育，難以很好發(fā)揮患者的主觀能動性。多數(shù)患者及家屬沒有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，加之受緊張、焦慮等情緒的影響，傳統(tǒng)的健康教育方法很難讓患者形象直觀地接受所宣教的內(nèi)容。觀察組護(hù)士借助模型或?qū)嵨镞M(jìn)行宣教，更加形象直觀，且示范后患者可立即進(jìn)行實(shí)際操作，護(hù)士可針對患者操作中的問題及時給予糾正，使患者能正確掌握宣教內(nèi)容。

3.2.2 有利于患者掌握腹膜透析操作流程 結(jié)果顯示，觀察組患者腹膜透析操作考核合格率高于對照組（P＜0.001）。提示采用居家腹透模擬室宣教有效提升了患者對操作流程及注意事項的掌握程度。這一結(jié)論與黃靜等［7］報道的模擬情景演習(xí)在腹膜透析患者培訓(xùn)中的應(yīng)用效果一致。可見，應(yīng)用居家腹透模擬室進(jìn)行宣教，有效激發(fā)了患者的主觀能動性，大大提高了宣教效果，有助于提升居家腹膜透析質(zhì)量。

3.2.3 有助于患者更快適應(yīng)居家透析環(huán)境 結(jié)果顯示，觀察組患者對居家腹透物品準(zhǔn)備及使用一致的評分高于對照組（P＜0.001）。居家腹透模擬室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的居家腹膜透析環(huán)境要求進(jìn)行改造，配齊所有居家腹透所需物品并按照居家環(huán)境進(jìn)行合理布局，避免患者出院后因環(huán)境差異帶來的操作誤差。護(hù)士對患者可能在居家腹透中遇到的問題進(jìn)行耐心講解，有助于患者更好地選擇相關(guān)維護(hù)用物，并對提高居家腹透質(zhì)量、減少并發(fā)癥有積極作用。如針對市場上紫外線燈規(guī)格型號品種繁多、且大多數(shù)患者從未接觸過紫外線燈的現(xiàn)狀，護(hù)士在宣教時對著照片或樣品詳細(xì)講解不同規(guī)格型號燈具的選擇及使用注意事項，包括：指導(dǎo)患者選擇需安裝燈管式的紫外線燈，避免使用臺燈樣式；強(qiáng)調(diào)在紫外線燈開啟消毒時，人一定要離開，避免紫外線直射造成皮膚或眼睛的損傷；紫外線燈燈管使用1000 h左右需更換，且需定期用無水酒精擦拭燈管。細(xì)致耐心的講解使患者對居家腹膜透析物品的認(rèn)識更加直觀，因此對居家腹透用物準(zhǔn)備的一致性也大大提高。

3.3 居家腹透模擬室宣教提高了患者對宣教的滿意度 結(jié)果顯示，觀察組患者的宣教滿意度為99.1%，高于對照組的87.3%（P＜0.01）。提示應(yīng)用居家腹透模擬室對患者進(jìn)行健康宣教，從宣教時間、宣教內(nèi)容方面更便于患者接受，也達(dá)到了更好的宣教效果，對促進(jìn)患者掌握相關(guān)知識技能、更快適應(yīng)居家腹膜透析操作等方面均有積極作用。

3.4 開展居家腹透模擬室宣教的注意事項 在居家腹透模擬室進(jìn)行宣教，需要責(zé)任護(hù)士具有較豐富的腹膜透析臨床經(jīng)驗，能靈活應(yīng)對患者多方位的需求。而且對責(zé)任護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)要求較高。一些年紀(jì)大、接受能力較差的患者往往需要責(zé)任護(hù)士耐心反復(fù)的宣教，直到其熟練掌握為止。另外，由于患者的文化水平差異，責(zé)任護(hù)士宣教時應(yīng)使用口語化的表述方法，避免使用過多醫(yī)學(xué)術(shù)語。